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Der voroperierte Nerv

Die schwierige Indikation

The previously surgically treated nerve

The difficult indication

  • Leitthema
  • Published:
Trauma und Berufskrankheit

Zusammenfassung

Der bereits voroperierte Nerv stellt bei komplikationsbehafteten Heilungsverläufen eine besondere Herausforderung hinsichtlich der Entscheidungsfindung für die weitere Therapie dar. Essenziell ist die frühzeitige Anbindung an ein spezialisiertes Behandlungszentrum, um solch problematische Heilungsverläufe frühzeitig erkennen zu können. Eine engmaschige klinische Untersuchung sollte durch apparative Diagnostiken wie Elektrophysiologie, Neurosonographie und ggf. MR-Neurographie ergänzt werden. Bei einer stagnierenden Reinnervation sollte insbesondere bei motorischen Läsionen frühzeitig chirurgisch interveniert werden. Das ansonsten ungünstige Verhältnis zwischen Strecke der nötigen Reinnervation und dem limitierten Zeitfenster für eine Muskelreinnervation ist der Grund dafür. Eine Kompression, Kontinuitätsneurombildung oder Pseudoneurombildung sollten neurolysiert und ggf. mittels Split-Repair (Ersatz nur einzelner Faszikel) versorgt werden. Diskontinuitätsneurome müssen bis in gesundes Gewebe zurückgekürzt und mittels Interponaten rekonstruiert werden. Soll eine Reinnervation der Zielmuskulatur erreicht werden, kann auch auf eine Neurotisation (Umlagerung eines benachbarten Nervenastes) zurückgegriffen werden. Besteht keine Möglichkeit zu einer Reinnervation, können motorische Ersatzplastiken rasch eine brauchbare Funktion der ausgefallenen Muskeln rekonstruieren. Bei Amputationsneuromen sollte zunächst die multimodale konservative Therapie ausgeschöpft werden, bevor eine chirurgische weite Rückkürzung und langstreckige Koagulation durchgeführt wird. Bei iatrogenen Nervenverletzungen empfehlen wir nach entsprechender Diagnostik eine frühe Exploration.

Abstract

Nerves which have been previously surgically treated and have an impaired healing course present a challenge regarding decisions for further therapy. Immediate referral to a specialized treatment center is essential in order to identify such problematic healing processes at an early stage. Closely controlled clinical investigations should be carried out with apparative diagnostic procedures, such as electrophysiology, neurosonography and supplemented by magnetic resonance (MR) neurography if necessary. In the case of stagnating reinnervation, surgical treatment should be carried out at an early stage, particularly for motor nerve lesions. The otherwise unfavorable relationship between reinnervation distance and the limited time window for sufficient muscle reinnervation necessitates timely intervention due to slow nerve regeneration (1 mm/day). Nerve compression, neuroma-in-continuity and pseudoneuroma should be treated by neurolysis and if necessary by split repair (replacement of a single fasciculus). A discontinuity neuroma must be resected back to the level of healthy fasciculi and reconstructed using nerve grafts. Peripheral neurotization (i.e. transfer of a nerve branch) may also provide an alternative to reinnervate target muscles. If reinnervation is hampered by anatomical obstacles, tendon transfer can achieve a high degree of functionality. For amputation neuromas all options for multimodal conservative regimens should be exhausted before surgical resection and long distance coagulation are carried out. In cases of iatrogenic nerve injury we recommend early exploration after appropriate diagnostics.

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L. Harhaus, C. Hirche, F. Neubrech, P. Schönle, K. Bergmeister, B. Bickert und U. Kneser geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Dieser Beitrag beinhaltet keine von den Autoren durchgeführten Studien an Menschen oder Tieren. Alle Patienten, die über Bildmaterial oder anderweitige Angaben innerhalb des Manuskripts zu identifizieren sind, haben hierzu ihre schriftliche Einwilligung gegeben. Im Falle von nicht mündigen Patienten liegt die Einwilligung eines Erziehungsberechtigten oder des gesetzlich bestellten Betreuers vor.

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Harhaus, L., Hirche, C., Neubrech, F. et al. Der voroperierte Nerv. Trauma Berufskrankh 18, 188–196 (2016). https://doi.org/10.1007/s10039-016-0176-z

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