Die Mehrzahl der Fußverletzungen in der täglichen Praxis besteht aus Bagatelltraumen der Knöchelgabel oder des Fußes. An vorderster Stelle steht die Sprunggelenkdistorsion mit der Verletzung des Kapselbandapparats, die Inzidenz beträgt 1/10.000 Einwohner pro Tag [1]. Es folgen einfache Verletzungen von Zehen und Mittelfuß. Seltener in der Praxis sind unkomplizierte Außen- und Innenknöchelfrakturen sowie osteochondrale Frakturen z. B. des Talus.

Schwierig in der Diagnosestellung sind selten auftretende Fußverletzungen, die deshalb leicht übersehen oder unterschätzt werden können. Hierzu zählen die Ruptur der tibiofibularen Syndesmose, Läsionen der Peronealsehnen sowie undislozierte Frakturen von Talus und Calcaneus und die Stressfrakturen.

Sprunggelenkdistorsion bzw. Supinationstrauma

Beim häufigen Umknickereignis des Fußes handelt es sich in fast 80 % der Fälle um ein Supinationstrauma, d. h. eine Inversion beim plantarflektierten Fuß. Dies geschieht z. B. durch einen abrupten Richtungswechsel beim Sport oder bei der Landung auf einem instabilen Objekt. Im Vordergrund der Verletzung steht die Zerrung oder Läsion des lateralen Kapsel-Band-Komplexes am oberen Sprunggelenk (Abb. 1). Inspektorisch lässt in der Akutphase ein frisches Hämatom Rückschlüsse auf eine Verletzung des Kapsel-Band-Apparats zu, später ist die Palpation hilfreicher. Druckschmerzhafte Areale über dem Außenbandapparat oder über der Syndesmose tragen zur Diagnose bei, ebenso sollte die Palpation der proximalen Fibula erfolgen, um eine Maisonneuve-Verletzung nicht zu übersehen.

Abb. 1
figure 1

Oberes Sprunggelenk und Fuß mit Bandapparat von lateral

Die Stabilitätsprüfungen sind aufgrund der Subjektivität und unterschiedlichen Patientencompliance im Akutfall nicht immer aussagekräftig. Der Talusvorschub wird am besten in sitzender Position des Patienten durchgeführt und gibt Hinweise auf eine Verletzung des vorderen fibulotalaren Bands. Die Taluskippung ist in der Akutphase meist schmerzhaft und weniger aussagekräftig.

Mithilfe der Sonographie lassen sich in der Hand des geübten Untersuchers Läsionen des Außenbandapparates diagnostizieren [2]; ansonsten dient sie der Diagnostik eines Gelenkergusses, erkennbar durch die Abhebung der Kapsel und eine echoarme Zone. Hier sollten dann intraartikuläre Verletzungen wie eine osteochondrale Fraktur mit in Erwägung gezogen werden.

Die Indikation für eine radiologische Diagnostik lässt sich mithilfe der „Ottawa-Regeln“ des Fußes [3, 4] stark eingrenzen (Abb. 2):

Abb. 2
figure 2

Ottawa-Regeln des Fußes

Eine Röntgenaufnahme des Sprunggelenks sollte erfolgen, wenn folgende Kriterien vorliegen:

  • Druckschmerz am distalen Hinterrand der Fibula oder des Innenknöchels im Bereich von 6 cm

  • Unmöglichkeit der Belastung direkt nach dem Trauma und bei der Untersuchung für mindestens 4 Schritte

Eine Röntgenuntersuchung des Fußes sollte bei Druckschmerz am lateralen Fußrand bzw. an der Basis des Os metatarsale V sowie über dem Os naviculare durchgeführt werden.

Gehaltene Aufnahmen des Sprunggelenks sind zunächst nicht notwendig [5].

Die Therapie bei Sprunggelenkdistorsionen erfolgt in der Akutversorgung nach der PECH-Regel: Pause, Eis, Kompression und Hochlagerung. Wurden knöcherne Verletzungen ausgeschlossen, besteht die Therapie in der Ruhigstellung und frühfunktionellen Behandlung [6].

Bei starker Schwellung und Hämatombildung kann zunächst ein Cast angelegt werden, ansonsten hilft ein Tapeverband für kürzere Ruhigstellungsphasen. Bei klinischem Verdacht auf eine Bandruptur erfolgt die Versorgung mit einer Sprunggelenkorthese. Hiermit ist eine frühe Belastung unter Schonung des lateralen Bandkomplexes möglich [7].

Zehenverletzungen

Zehenverletzungen sind relativ häufige Verletzungen in der Praxis. Bei Frakturen der Kleinzehen reicht meist ein Pflasterzügelverband mit „buddy taping“ der Nachbarzehen aus. Bei Großzehenfrakturen der distalen Phalanx kann ein Vorfußentlastungsschuh oder Geisha-Schuh notwendig werden. Großzehenfrakturen der proximalen Phalanx sind wegen der dort ansetzenden Sehnenansätze meist instabil und sollten deshalb osteosynthetisch versorgt werden.

Der seltene „Turf-Zeh“ entsteht bei fixierter, dorsalextendierter Großzehe beim Abstoppen z. B. auf Kunstrasen. Dabei handelt es sich um eine Verletzung des plantaren Kapselbandapparats am ersten Metatarsophalangealgelenk. Die Behandlung erfolgt konservativ.

Verletzungen des Mittelfußes

Verletzungen des Mittelfußes entstehen meist durch ein direktes Trauma. Undislozierte Frakturen der mittleren Strahlen werden mit Gipsruhigstellung oder Therapieschuh konservativ behandelt. Die undislozierten Frakturen der Metatarsale I und V können ebenfalls konservativ behandelt werden, hier gibt es jedoch Ausnahmen.

Bei den relativ häufigen Frakturen der Basis des 5. Mittelfußknochens sollte zwischen der basisnahen Avulsionsfraktur und der Jones-Fraktur unterschieden werden.

Basisnahe Avulsionsfraktur

Die Avulsionsfraktur an der Basis des Metatarsale V kann durch einen Zug der dort ansetzenden Peroneus-brevis-Sehne bei forcierter Supination entstehen. Nach neuerer Literatur spielt die dort ebenfalls ansetzende Plantaraponeurose zusätzlich eine Rolle [8]. Die Behandlung ist bei undislozierten Avulsionen zunächst konservativ; hier sollten jedoch Röntgenkontrollen erfolgen, um bei Dislokation über 2 mm durch den Zug der Sehne eine Osteosynthese durchzuführen.

Jones-Fraktur

Die von Sir Robert Jones 1902 zuerst beschriebene Fraktur liegt im diametaphysären Anteil des Metatarsale V (Abb. 3). Die transversale Fraktur entsteht durch Plantarflexion und vermehrte Adduktion im Vorfuß zwischen den Insertionen von M. peroneus brevis und M. peroneus tertius. Sie hat eine hohe Pseudarthroserate, weil auf der Höhe der Fraktur die Eintrittsstelle der A. nutricia liegt. Die Behandlung erfolgt deshalb meist operativ mittels kanülierter Schraube oder Zuggurtung.

Abb. 3
figure 3

Röntgenaufnahme einer Jones-Fraktur am diametaphysären Übergang Metatarsale V

Verletzungen des Außen -und Innenknöchelbereichs

Die Außen- und Innenknöchelfrakturen sind in der Praxis eher selten. Bei undislozierten Weber-A-Frakturen kann eine konservative Therapie mittels Orthese oder Cast erfolgen, ansonsten wird meist operativ behandelt.

Abzugrenzen sind ältere knöcherne Bandausrisse an der Fibulaspitze oder ein akzessorisches Os subfibulare.

Seltenere Sprunggelenk-und Fußverletzungen

Verletzungen der tibiofibularen Syndesmose

Die Verletzung der tibiofibularen Syndesmose stellt eine „hohe Sprunggelenkdistorsion“ dar. Verantwortlich sind meist eine forcierte Dorsalflexion und die forcierte Innenrotation des Unterschenkels mit fixiertem Fuß in Pronation/Eversion. Der außenrotierte Talus drückt in dieser der Skihocke ähnlichen Haltung die Knöchelgabel auseinander. Klinisch zeigt sich ein Druckschmerz im Syndesmosenbereich, die Außendrehung und v. a. die Dorsalflexion sind schmerzhaft [9]. Hohe Sensitivität besitzt der „external rotation test“ mit fixiertem Unterschenkel und passiver Außenrotation des Fußes sowie der tibiofibulare Kompressionstest [10]. Radiologisch ist möglicherweise ein erweiterter „espace claire“ zwischen Fibula und Tibia zu erkennen [11]. Die Diagnosestellung ist oft schwierig, in diesen Fällen muss eine Magnetresonanz- (MRT) oder Computertomographie (CT) zur Diagnosesicherung veranlasst werden. Therapeutisch kann bei Teilrupturen der Syndesmose konservativ eine Ruhigstellung mittels Cast oder Airwalker sowie mehrwöchiger Entlastung erfolgen, ansonsten wird die Verletzung operativ versorgt.

Verletzungen der Peronealsehnen

Eine weitere, seltene Verletzung bei der Sprunggelenkdistorsion ist die Luxation oder der Split der Peronealsehnen.

Peronalsehnenluxation

Bei der Peronalsehnenluxation kommt es durch Eversion und Dorsalflexion wie z. B. beim Skifahren zu einer Ruptur des Retinaculum superius und die Peronealsehnen gleiten über die Fibulaspitze nach ventral [12]. Klinisch bestehen Schmerzen hinter dem Außenknöchel, die Beschwerden werden schlimmer bei Belastung und bessern sich in Ruhe. Die Verletzung lässt sich prüfen, indem eine Eversion gegen Widerstand und Dorsalextension durchgeführt wird. Dieses Phänomen kann auch sonographisch erfasst werden. An eine solche Verletzung muss grundsätzlich gedacht werden, insbesondere bei Patienten, die nach einer Akutphase der Sprunggelenkdistorsion immer noch über Beschwerden posterolateral am Knöchel berichten. In diesen Fällen sollte eine MRT durchgeführt werden (Abb. 4 a).

Peronealsehnensplit

Beim Peronealsehnensplit kommt es zu einer Längsruptur meist der Peroneus-brevis-Sehne (Abb. 4 b) beim Luxieren über die Fibulaspitze. Persistierende Schwellungszustände retromalleolär und Instabilitätsgefühle sind die Folge. Die Behandlung kann zunächst konservativ erfolgen, bei starken Beschwerden wird ein Débridement durchgeführt und die Sehnenverletzung vernäht [13, 17].

Abb. 4
figure 4

Magnetresonanztomogramm einer a Luxation der kurzen und langen Peronealsehne nach ventral, b Längsruptur der Peroneus-brevis-Sehne

Undislozierte Frakturen von Talus und Calcaneus

Auch undislozierte Frakturen von Talus und Calcaneus werden möglicherweise übersehen. Aber ebenso können reine Taluskontusionen (Abb. 5) zu lang anhaltenden Beschwerden im Sprunggelenkbereich ohne entsprechendes Korrelat im Röntgenbild führen [14].

Abb. 5
figure 5

Ausgeprägter „bone bruise“ des Talus nach schwerer Taluskontusion

Ein weiterer Grund für zunächst nicht erklärbare Beschwerden im lateralen Sprunggelenkbereich kann eine undislozierte Fraktur des Processus anterior calcanei im Ursprungsbereich des Ligamentum bifurcatum sein. In diesen Fällen ist eine MRT oder CT hilfreich (Abb. 6).

Abb. 6
figure 6

Fraktur des Processus anterior calcanei nach Sprunggelenkdistorsion

Ermüdungsbrüche

Durch Überanstrengung bzw. Fehlbelastung wird der sog. Ermüdungsbruch hervorgerufen. Meist sind am Fuß das Metatarsale II oder III betroffen, etwas seltener das Os naviculare und das Fersenbein [15]. Die Diagnosestellung ist oft schwierig, da anfänglich ein Frakturspalt fehlen kann. Symptome sind ein lokalisierter Druckschmerz über dem betroffenen Strahl und Belastungsschmerzen. Erhärtet wird die Diagnose bei negativem Röntgenbild mit einem positiven Skelettszintigramm oder einem MRT [16]. Später ist oft eine überschießende Kallusbildung erkennbar (Abb. 7).

Abb. 7
figure 7

Überschießende Kallusbildung nach Stressfraktur am Metatarsale II

Fazit für die Praxis

  • Die Mehrzahl der Fußverletzungen in der täglichen Praxis besteht aus Bagatelltraumen der Knöchelgabel oder des Fußes. Sie weisen eine breite Palette von Verletzungsfolgen auf.

  • Schwierig in der Diagnosestellung sind selten auftretende Fußverletzungen, die deshalb leicht übersehen oder unterschätzt werden können. Hierzu zählen die Ruptur der tibiofibularen Syndesmose, Läsionen der Peronealsehnen, undislozierte Frakturen von Talus und Calcaneus sowie Stressfrakturen.