Die osteosynthetische Versorgung proximaler metaphysärer Tibiafrakturen birgt je nach Wahl des Implantats verfahrensspezifische Probleme:

  • Die unilaterale Plattenosteosynthese führt auch bei Verwendung winkelstabiler Implantate nicht immer zu ausreichender Stabilität [1].

  • Die bilaterale Doppelplattenosteosynthese ist mit einem deutlich vergrößerten Weichteiltrauma verbunden und geht mit einer erheblichen Kompromittierung des Periosts einher [2].

  • Der Fixateur externe weist, außer dem geringen Patientenkomfort, häufig ebenfalls eine zur Ausheilung der Fraktur nicht ausreichende Stabilität auf [7, 8].

  • Die Stabilisierung mittels Marknagels hat durch den zentralen Kraftträger deutliche biomechanische Vorteile, ist jedoch das anspruchsvollste Operationsverfahren, denn es besteht die große Gefahr einer Fixation der Fragmente in Achsabweichung sowohl in a.-p. als auch den seitlichen Ebenen. Bereits kleine intraoperative Abweichungen von der idealen Implantatlage führen zu relevanten Fehlstellungen der Fragmente [3, 4, 5, 10].

Der im Folgenden vorgestellte Fall zeigt als typisches Beispiel die genannten Probleme sowohl der Nagel- als auch der Plattenosteosynthese.

Der interessante Fall

Ein 67-jähriger Fahrradfahrer zog sich im Rahmen eines Sturzes eine metaphysäre proximale Tibiafraktur zu (Abb. 1). Diese wurde noch am Unfalltag mittels statischer Verriegelungsnagelosteosynthese stabilisiert.

Abb. 1
figure 1

Metaphysäre proximale Tibiafraktur

Trotz intraoperativ guter Fragmentadaptation zeigten sich postoperativ bei korrekter Frakturstellung und Implantatlage in der a.-p. Ebene ein ventral klaffender Frakturspalt im seitlichen Strahlengang sowie eine Dorsalkippung des proximalen Fragments um etwa 6 ° (Abb. 2).

Abb. 2
figure 2

Operative Versorgung mittels Verriegelungsnagelung, postoperativ ventral klaffender Frakturspalt und Dorsalkippung des proximalen Fragments

In Anbetracht der veränderten Fragmentstellung zwischen intra- und postoperativer Bildgebung war von einer Instabilität der Fragmente auszugehen. Bei erheblicher posttraumatischer Weichteilschwellung wurde der Entschluss gefasst, die Fragmente bei liegendem Implantat geschlossen zu reponieren und mittels zusätzlicher Pollerschrauben zu stabilisieren. Trotz radiologisch verbesserter Fragmentstellung bestand jedoch klinisch weiterhin eine Instabilität im Frakturbereich, sodass nach Weichteilkonsolidierung beschlossen wurde, die Fragmente mittels additiver winkelstabiler sog. Antirotationsplatte zusätzlich zu stabilisieren (Abb. 3).

Abb. 3
figure 3

Additive winkelstabile Antirotationsplatte zur zusätzlichen Stabilisierung

Der weitere klinische Verlauf zeigte im Rahmen der physiotherapeutischen Beübung leider erneut eine zunehmende Instabilität im Frakturbereich. Daher wurde das Therapieregime geändert, und nach vollständiger Metallentfernung wurde eine winkelstabile laterale Plattenosteosynthese in Kombination mit einer Spongiosaplastik durchgeführt. Hiernach gestalte sich der Verlauf zunächst regelrecht, sodass nach 3-monatiger Abrollbelastung und deutlichen radiologischen Zeichen einer knöchernen Konsolidierung der Belastungsaufbau begonnen wurde. Nach weiteren 4 Wochen, bislang unter Teilbelastung teilmobilisiert, verspürte der Patient ein sog. Knacken sowie eine neu aufgetretene schmerzlose Instabilität im proximalen Unterschenkel. Radiologisch wurde ein Bruch des Osteosynthesematerials festgestellt (Abb. 4).

Abb. 4
figure 4

Verfahrenswechsel auf winkelstabile laterale Plattenosteosynthese mit Spongiosaplastik, Implantatversagen nach 4 Monaten (Schwingungsbruch der Platte bei nicht ausreichender knöcherner Konsolidierung)

Abb. 5
figure 5

Erneuter Verfahrenswechsel auf Verriegelungsnagelung mit Pollerschrauben sowie erneuter Spongiosaplastik, zeitgerechte knöcherne Konsolidierung

Nach genauester Analyse der aktuellen Situation wurde beschlossen, erneut mittels Verriegelungsnagelung unter korrekter Anwendung des Pollerschraubenprinzips sowie Spongiosaplastik zu behandeln. Hierunter kam es zu einer zeitgerechten knöchernen Konsolidierung (Abb. 5).

Die technische Untersuchung des gebrochenen Implantats (winkelstabile Platte) ergab keinen Materialfehler, sondern einen Schwingungsbruch durch zyklische Lastwechsel.

Diskussion

Während die Plattenosteosynthese operationstechnisch weniger Risiken der Fehlplatzierung mit sich bringt, ist sie biomechanisch dem Verriegelungsnagel unterlegen. Kommt es nicht zu einer zeitgerechten Frakturkonsolidierung, besteht die Gefahr des Implantatversagens aufgrund einer Schwingungsbelastung der Platte [2].

Die Nagelosteosynthese proximaler Tibiafrakturen stellt eine große technische Herausforderung dar [3, 4, 6]. Gelingt es, die metaphysäre Fraktur anatomiegerecht zu fixieren, ist der Verriegelungsnagel als intramedullärer Kraftträger biomechanisch als ideales Implantat anzusehen. Allerdings sind intraoperative Repositionen und das Einbringen des Osteosynthesematerials technisch anspruchsvoll und mit der Gefahr verbunden, durch einen nicht optimal gewählten Eintrittspunkt des Nagels eine Dislokation des proximalen Fragments herbeizuführen [3, 4, 6]. Jedoch auch bei idealer Implantatlage kann die Stabilisierung des proximalen Fragments u. U. nur durch den Einsatz sog. Pollerschrauben, die abstützend wirken, erreicht werden. Deren korrekte Einbringung ist ausgesprochen anspruchsvoll. Bei nicht optimaler Platzierung können sie u. U. die Einbringung des Nagels unmöglich machen oder, falls der Kontakt zum Nagel nicht ausreichend ist, funktionslos werden. Die Verwendung kräftiger Kirschner-Drähte, die nach Verriegelung des Nagels entfernt oder gegen eine Schraube ausgetauscht werden, kann das Prozedere bei der Verwendung von Pollerschrauben erleichtern [3, 4, 9].

Fazit für die Praxis

  • Ist es möglich, den Verriegelungsnagel unter Berücksichtigung der oben genannten anatomischen und biomechanischen Prinzipien korrekt zu implantieren, stellt er ein hervorragendes Implantat in der Behandlung metaphysärer proximaler Tibiafrakturen dar.