Zum 01.01.2011 traten neue Bedingungen der DGUV [4, 8] für die Beteiligung von D-Ärzten in Kraft. Nunmehr, 3 Jahre später, ist es an der Zeit, die Auswirkungen und erste Erfahrungen aus durchgangsärztlicher Sicht zu bewerten.

Die im folgenden Text in runden Klammern hinter den Überschriften aufgeführten Ziffern beziehen sich auf die Abschnitte der aktuellen D-Arzt-Bedingungen [4]. Im Vorfeld und nach der Einführung der Neuordnung gab es erhebliche Unsicherheiten unter den bisher beteiligten D- und H-Ärzten, die jetzt teilweise ausgeräumt werden konnten. Die abgestufte Beteiligung von D-Ärzten bewährte sich, wobei die in Infobox 1 aufgeführten Bezeichnungen lediglich inoffiziell verwendet werden.

Fachliche Befähigung (2)

Dieser Abschnitt der Anforderungen wurde entscheidend verändert. Grundlage der fachlichen Befähigung ist nunmehr die Facharztbezeichnung Orthopädie und Unfallchirurgie. Zusätzlich ist für die Zulassung in der D-Arzt-Praxis mindestens 1 Jahr Tätigkeit an einem zum BG-Schwerverletztenverfahren zugelassenen Krankenhaus durch ein Zeugnis nachzuweisen. Dieses Jahr muss nach der Facharztanerkennung abgeleistet werden. Nach den bisherigen Erfahrungen stellt diese zusätzliche Bedingung nur in Einzelfällen ein Hindernis für die D-Arzt-Beteiligung dar. Wer über die Zusatzweiterbildung Spezielle Unfallchirurgie verfügt, kann die Beteiligung als D-Arzt entweder in der Praxis oder im Krankenhaus beantragen.

Entscheidend für die Akzeptanz der neuen Bedingungen bei den bisher tätigen D- und H-Ärzten waren großzügige Regelungen zum Bestandsschutz. Die D-Ärzte wurden in das neue Verfahren überführt und grundsätzlich mindestens dem sog. Basis-D-Arzt (Infobox 1) gleichgestellt. Auch das begrenzte Operationsspektrum des Basis-D-Arztes (Tab. 1) umfasst die häufigsten ambulanten Operationen der sog. kleinen Unfallchirurgie [5], sodass hieraus in der Praxis keine wesentliche Einschränkung der alltäglichen operativen Tätigkeit resultiert. Dies führte dazu, dass auch bisher beteiligte D-Ärzte ohne den Schwerpunkt bzw. die Zusatzbezeichnung Unfallchirurgie keine Einschränkung ihrer Tätigkeit beklagen. D-Ärzte, die nach alter WBO über die Teilgebiets- bzw. Schwerpunktbezeichnung Unfallchirurgie verfügen, wurden im Rahmen der Übergangsbestimmungen den Fachärzten für Orthopädie und Unfallchirurgie mit Zusatzweiterbildung Spezielle Unfallchirurgie nach der neuen WBO gleichgestellt.

Zusammenfassend lässt sich nach 3 Jahren Erfahrung feststellen, dass diese Regelung insgesamt sachgerecht ist und nicht zu größeren Versorgungsdefiziten führte.

Tab. 1 Ohne Schwerpunkt-/Zusatzbezeichnung zuschlagsberechtigte ambulante Operationena

H-Arzt

Beendigung des H-Arzt-Verfahrens (2.5)

Erhebliche Auswirkungen hatte die Neuordnung auf die bisher beteiligten H-Ärzte, indem festgelegt wurde, dass das H-Arzt-Verfahren grundsätzlich zum 31.12.2015 ausläuft. Neue H-Ärzte werden seit dem 01.01.2011 nicht mehr beteiligt. Im Rahmen der Übergangsbestimmungen haben die bisher beteiligten H-Ärzte allerdings die Möglichkeit, auf Antrag in das D-Arzt-Verfahren zu wechseln, sofern die Einrichtung bzw. die Praxis die strukturellen Voraussetzungen [4] erfüllt und eine Mindestfallzahl von 250 Fällen pro Jahr im Durchschnitt der letzten 3 Jahre erreicht wird. Dies betrifft insbesondere zahlreiche Fachärzte für Orthopädie nach alter WBO [9]. Obwohl sich diese Fallzahl nicht auf den einzelnen Arzt, sondern auf Berufsausübungsgemeinschaften bezieht, stellt diese Mindestmenge dem Vernehmen nach die größte Hürde für den Wechsel von H-Ärzten in das D-Arzt-Verfahren dar. Allerdings muss sich jeder H-Arzt auch fragen, ob sich der relativ hohe administrative und bürokratische Aufwand des D-Arzt-Verfahrens unter betriebswirtschaftlichen Gesichtspunkten lohnt, wenn durchschnittlich weniger als ein neuer BG-Patient pro Tag behandelt und abgerechnet wird (Tab. 3). In den Übergangsbestimmungen wurde festgeschrieben, dass diese Mindestmengen im Einzelfall auch unterschritten werden dürfen, wenn durch den Wegfall der D- bzw. H-Arzt-Beteiligung ein Versorgungsmangel resultieren würde. Diese Ausnahmeregelung wurde dem Vernehmen nach bisher noch nicht angewendet.

Die Entwicklung der Anzahl der H- und D-Ärzte in den letzten Jahren ist in Tab. 2 und Abb. 1 dargestellt. Aus Tab. 3 ist zu entnehmen, dass die Fallzahlen der H-Ärzte deutlich unter denen der D-Ärzte liegen und stetig sinken. Während im Jahr 2012 pro D-Arzt im Durchschnitt 763 Fälle versorgt wurden, kamen die H-Ärzte im gleichen Jahr lediglich auf durchschnittlich 100 Fälle.

Tab. 2 Anzahl der in Praxen und Krankenhäusern tätigen D- und H-Ärzte. (Aus [2, 3])
Abb. 1
figure 1

Balkendiagrammdarstellung der in Tab. 2 aufgeführten Zahlen der in Praxen und Krankenhäusern tätigen D- und H-Ärzte, Erläuterung der Abkürzungen s. Abkürzungsverzeichnis

Tab. 3 Entwicklung der Fallzahlen im D-Arzt- und im H-Arzt-Verfahren. (Aus [2, 3])

Ausschlussfristen (2.5)

Für die H-Ärzte ist es von besonderer Bedeutung, dass Anträge auf einen Wechsel in das D-Arzt-Verfahren nur noch bis Ende dieses Jahres, also bis zum 31.12.2014 gestellt werden können. Die Bedingungen müssen dann bis spätestens Ende 2015 nachgewiesen werden.

Nach einer persönlichen Mitteilung vollzogen bis zum Februar 2014 insgesamt 303 von früher bis zu mehr als 2800 H-Ärzten (etwa 11 %) den Wechsel in den D-Arzt-Status. Parallel dazu nahm die Anzahl der niedergelassenen D-Ärzte insbesondere von 2011 auf 2012 deutlich zu (Tab. 2, Abb. 1), allerdings nicht im gleichen Ausmaß.

Die Übergangsbestimmungen für H-Ärzte werden je nach Standpunkt unterschiedlich bewertet. Während die H-Ärzte die Mindestmenge kritisieren, fürchten einige bereits beteiligte D-Ärzte eine „D-Arzt-Inflation“ und damit bei ohnehin stetig sinkenden Fallzahlen vermehrten lokalen Wettbewerb und u. U. eigene Probleme mit der Mindestfallzahl.

Erst Ende 2015 wird sich abschließend beurteilen lassen, welche konkreten Auswirkungen diese Übergangsregelung auf die Versorgungslandschaft haben wird.

Sachliche Ausstattung (4.3.1)

Die einzige Änderung der an sich schon anspruchsvollen Vorgaben wurde in Abschnitt 4.3.1 der aktuellen D-Arzt-Bedingungen [4] vorgenommen. Diese Bestimmung wurde von vielen D-Ärzten als Verschärfung interpretiert, was jedoch nicht zutrifft. Es wird hier lediglich präzisiert, dass wenn in einer D-Arzt-Praxis ein Operationsraum nach den strengen Vorgaben der Qualitätssicherung nach § 115b SGB V vorhanden ist, dieser auch als Eingriffsraum im Sinne der D-Arzt-Bedingungen genutzt werden kann. Anders formuliert ist es nicht erforderlich, zusätzlich zum ambulanten Operationsraum 2 weitere Eingriffsräume vorzuhalten, vielmehr reicht dann mindestens ein zusätzlicher Eingriffsraum aus.

Im Übrigen sind die Vorgaben für die sachliche Ausstattung unverändert, stellen aber sicher auch eine nicht unbeträchtliche Hürde für die Überleitung einer H-Arzt-Praxis in eine D-Arzt-Praxis dar.

Pflichten (5)

Weitere einschneidende Änderungen der D-Arzt-Bedingungen finden sich im Abschnitt 5 der aktuellen D-Arzt-Bedingungen [4], in dem die zahlreichen Pflichten des D-Arztes aufgeführt werden. Der Wegfall der unfallärztlichen Bereitschaft am Sonnabend wurde allseits sehr begrüßt. Dagegen wurde die deutlich erweiterte und strukturell vorgeschriebene Fortbildungsverpflichtung nach Abschnitt 5.12 und 5.13 (Infobox 2) mit erheblicher Skepsis aufgenommen. Nach den ersten 3 Jahren Erfahrung kann man feststellen, dass dies zwar eine zusätzliche Hürde für die tätigen D-Ärzte darstellt, die Vorgaben aber durchaus umsetzbar sind.

Anfangs war das Angebot an von der DGUV zertifizierten Fortbildungsveranstaltungen noch zu gering. Dies besserte sich jedoch in den letzten 3 Jahren. Vor allem wurde die Forderung der D-Ärzte umgesetzt, Fortbildungsveranstaltungen auch im Rahmen der großen Kongresse anzubieten (Infobox 3). Verbesserungsbedürftig ist aber noch die Information bezüglich solcher zertifizierter Fortbildungsangebote. Die Anzeige im Internet bei den Landesverbänden der DGUV ist unübersichtlich, sodass eine zentrale Informationsplattform auf der Homepage der DGUV mit einer bundesweiten Übersicht dringend zu wünschen ist.

Die zusätzlichen Erläuterungen in den Grundsätzen zum ambulanten Operieren [5] und in den Auslegungsgrundsätzen zu den D-Arzt-Anforderungen bewährten sich [6]. Insbesondere die Möglichkeit, sich als D-Arzt an einem ganzen oder 2 halben Tagen vertreten zu lassen, schuf die Möglichkeit, dass auch D-Ärzte in einer Einzelpraxis an einzelnen Tagen auch außerhalb der eigenen Praxis operieren können. Darüber hinaus wurde reger Gebrauch von der Möglichkeit gemacht, einen geeigneten ständigen D-Arzt-Vertreter in Gemeinschaftspraxen vom zuständigen Landesverband der DGUV genehmigen zu lassen. Für niedergelassene D-Ärzte ist es nach wie vor nicht nachvollziehbar, dass nur die D-Ärzte im Krankenhaus bezüglich der Definition der „persönlichen Leistungserbringung“ mit weitergehenden Möglichkeiten zu Delegation an nachgeordnete Ärzte ausgestattet werden. Hier besteht in den nächsten Jahren Änderungsbedarf, v. a. auch im Hinblick auf einen absehbaren Nachwuchsmangel an D-Ärzten.

Ambulante Operationen

Die beklagenswert schlechten Konditionen für ambulante Operationen [7] wurden durch eine gezielte Anhebung der Honorare mit den Änderungen der UV-GOÄ zum 01.03. und 01.06.2013 verbessert (Beispiele in Tab. 4). Dies betrifft v. a. Leistungen der Wundversorgung, der Handchirurgie und der peripheren Osteosynthesen sowie die Materialentfernungen.

Eine Auswertung von Schad [10] aus dem Jahr 2008 zeigt die Häufigkeit ambulanter D-ärztlicher Operationen. Am häufigsten wurden demnach Material- und Fremdkörperentfernungen, Muskel-/Faszien- und Sehnennähte sowie Arthroskopien durchgeführt. In den letzten Jahren dürften sich diese Zahlen deutlich verändert haben, sodass eine aktuelle Auswertung auf der Basis bundesweiter Zahlen wünschenswert ist.

Tab. 4 Beispiele für die Honoraraufwertung ambulanter Operationen zum 01.03.2013

Trotz der Aufwertung einzelner häufiger Eingriffe muss der D-Arzt stets das Honorar für jede geplante Operation prüfen und betriebswirtschaftlich bewerten. Insbesondere belegärztliche Operationen stellen sich dabei häufig als unrentabel heraus. Die Besonderheiten des VAV sind darüber hinaus zu beachten. Über die Berufsverbände werden weitere Anhebungen der Honorare für häufige D-ärztliche Operationen, v. a. für die arthroskopischen Eingriffe und die Kreuzbandplastik am Kniegelenk, gefordert.

Beteiligung (6)

In diesem Abschnitt der aktuellen D-Arzt-Bedingungen [4] finden sich einschneidende Verschärfungen. Während nach den bis 2010 gültigen Bedingungen die Regel „Einmal D-Arzt – immer D-Arzt“ bis auf wenige Ausnahmen gültig war, ist jetzt alle 5 Jahre eine regelmäßige Überprüfung der Beteiligung vorgesehen.

Der 5-Jahres-Zeitraum beginnt für neu beteiligte D-Ärzte im Jahr nach der Beteiligung, sodass eine erste Überprüfung bis Ende 2016 fällig wird. Für bereits 2011 zugelassene D-Ärzte sind die Fortbildungen bis Ende 2015 abzuleisten. Das hierfür anzuwendende Verfahren und die Beurteilungskriterien sind noch nicht bekannt, was zu einer weiteren Verunsicherung der D-Ärzte führt. Die Ärzteschaft wünscht sich hierzu ein transparentes und sachgerechtes Vorgehen in Abstimmung mit den für die D-Ärzte tätigen Berufsverbänden.

Auch die in der DGUV intern diskutierte Qualitätssicherung des D-Arzt-Verfahrens ist weitgehend nicht bekannt und sollte nur in Abstimmung mit den Berufsverbänden auf ihre Aussagekraft und praktische Umsetzbarkeit überprüft werden. Hier ist allenfalls eine Auswertung ohnehin erhobener Routinedaten akzeptabel. Die von der DGUV im Rahmen eines Pilotprojekts diskutierte Patientenbefragung wird von den D-Ärzten abgelehnt.

Die ehemals strikte Altersgrenze für D-Ärzte mit Vollendung des 68. Lebensjahres wurde in der Neuordnung durch eine Ausnahmeregelung ergänzt, wenn die Beendigung der Tätigkeit zu einem lokalen Versorgungsmangel führen würde. Gleiches gilt übrigens auch für eine Unterschreitung der Mindestfallzahl. Es ist weiterhin zu begrüßen, dass in den Auslegungsgrundsätzen [6] die Kriterien für eine „Gefährdung der Versorgung in der Fläche“ definiert wurden.

Zukunftsaussichten

Es gibt keinen Grund zu der Annahme, dass die allgemeine Überalterung der Vertragsärzteschaft (Abb. 2) nicht auch für die niedergelassenen D-Ärzte gelten würde. Daher ist in den nächsten 10 Jahren damit zu rechnen, dass etwa 20–30 % der D-Ärzte aus den Praxen ausscheiden werden. Es ist vollkommen unklar, ob diese Abgänge durch neue Beteiligungen kompensiert werden können.

Abb. 2
figure 2

Altersstruktur der Ärzte. (Aus [1])

Daher muss in den nächsten Jahren auch über eine weitere Flexibilisierung der D-Arzt-Bedingungen analog zum Vertragsarztrechtsänderungsgesetz diskutiert werden. Neue Organisationsformen der fachärztlichen Versorgung mit größeren Berufsausübungsgemeinschaften und Zweigpraxen nehmen seit Jahren an Zahl und Komplexität zu. Darüber hinaus streben immer weniger Vertragsärzte eine unternehmerische Tätigkeit an und lassen sich vorzugsweise anstellen. In Niedersachsen sind z. B. bereits mehr als 20 % der niedergelassenen Vertragsärzte angestellt. Dieser Trend wird auch dadurch verstärkt werden, dass immer mehr Ärztinnen in die Versorgung eingebunden werden. Um Familie und Beruf miteinander verbinden zu können, sind kreative Beschäftigungslösungen mit Teilzeittätigkeiten und der Möglichkeit von Erziehungspausen zunehmend gefragt.

Noch dokumentiert sich auch in der Fläche kein Mangel an D-Ärzten und noch ist die sog. Filialisierung von D-Arzt-Praxen auch in der Ärzteschaft umstritten. Die Diskussion über Maßnahmen zur Deckung einer wahrscheinlich durch den Abgang der geburtenstarken Jahrgänge entstehenden Versorgungslücke muss aber jetzt schon begonnen werden, damit bei auftretenden Versorgungsengpässen entsprechende Lösungen bereitstehen.

Konsequenzen für die Praxis

  • Die Antragsfrist für die Überleitung aus dem H- in das D-Arzt-Verfahren läuft am 31.12.2014 aus, daher ist Eile geboten, wenn ein Wechsel nach den Übergangsbestimmungen geplant ist.

  • Die Erfüllung der Fortbildungsverpflichtung muss durch die meisten D-Ärzte schon Ende 2015 nachgewiesen werden. Insbesondere Fortbildungen in der Rehabilitationsmedizin und im Rehabilitationsmanagement werden nicht allzu häufig angeboten, sodass man sich beizeiten bei den Landesverbänden der DGUV informieren sollte. Auch die vorgeschriebene Teilnahme an 2 unfallmedizinischen Tagungen der DGUV sollte nicht zu lange aufgeschoben werden.

  • Zur besseren Übersicht wird eine bundesweite zentrale Übersicht über die zertifizierten Fortbildungsveranstaltungen auf der Homepage der DGUV gefordert.

  • Für ambulante und belegärztliche Operationen werden in der UV-GOÄ teilweise sehr unterschiedliche Honorare ausgelobt, sodass nicht nur bezüglich der Genehmigungen, sondern auch im Hinblick auf die Rentabilität zu prüfen ist, ob der jeweilige Eingriff vom niedergelassenen D-Arzt vorgenommen werden kann.

  • Die Berufsverbände der D-Ärzte fordern eine grundlegende Verbesserung der D-Arzt-Vergütungen.

  • Die Bedingungen der Beteiligung am D-Arzt-Verfahren sollten unter Berücksichtigung neuer kooperativer Praxisstrukturen, der demografischen Entwicklung der Bevölkerung und der Ärzteschaft weiterentwickelt werden.