Hintergrund

Frakturen der Skapula sind äußerst selten und machen lediglich 3–5 % aller Verletzungen im Bereich des Schultergürtels und nur 1 % aller auftretenden Frakturen aus [15, 17].

Die Mehrzahl der Skapulafrakturen wird konservativ behandelt, obwohl insbesondere instabile Frakturformen zu einem nicht zufriedenstellenden klinischen Ergebnis führen können. Die Gründe über eine Entscheidung zugunsten eines konservativen vs. operativen Vorgehens sind mannigfaltig und werden häufig mehr durch die Expertise des behandelnden Arztes, die Schwere der Begleitverletzungen sowie das Alter des Patienten beeinflusst als durch die Frakturmorphologie [3, 5, 6, 7, 20]. Eine Metaanalyse der relevanten Literatur zu Behandlungsempfehlungen bezüglich der Versorgung von Skapulafrakturen ergab keinen Behandlungsalgorithmus, was der geringen Datenlage, dem indifferenten Patientengut sowie den unterschiedlichen Operationstechniken, bei insgesamt geringer Patientenzahl, geschuldet ist [20]. Umso mehr stellt eine genaue Kenntnis des anatomisch-biomechanischen Zusammenspiels im Bereich des Schultergürtels eine wichtige Voraussetzung für eine zielgerichtete Diagnostik und anschließende Therapie von Brüchen im Bereich der Skapula dar.

Epidemiologie

Frakturen im Bereich der Skapula sind nicht häufig, da das Schulterblatt einerseits von kräftiger Muskulatur bemantelt, andererseits eine Ausweichbewegung durch Gleiten auf dem Thorax möglich ist [15].

Das Durchschnittsalter der überwiegend männlichen Patienten beträgt 35 Jahre. In knapp 60 % der Fälle ist das Schulterblatt betroffen, zu 25 % das Glenoid und zu etwa 30 % der Schulterblatthals. In 15 % der Fälle kommt es zu Kombinationsverletzungen der Skapula [5, 4, 16].

Unfallmechanismus und Begleitverletzungen

In der Regel handelt es sich bei diesen komplexen Frakturen um Hochenergietraumen, in der Mehrzahl der Fälle durch stumpfe Gewalteinwirkung. Durch direkte Krafteinwirkung können Frakturen im Bereich des Skapulablatts, der Klavikula, des AC-Gelenks (AC: akromioklavikular) sowie der Spina und des Akromions verursacht werden. Des Weiteren kommt es durch direkte Krafteinwirkung zu Stauchungsfrakturen im Bereich des Skapulahalses.

Indirekte Krafteinleitungen über den Arm bedürfen einer starken Gewalteinwirkung, da die Skapula aufgrund des thorakalen Gleitlagers ausweichen kann und auf den Brustkorb zurückfedert. Dies wurde von Rowe [15] als Recall-Mechanismus bezeichnet. Durch Hebelkräfte am Arm werden in der Regel Frakturen im Bereich des Glenoids, insbesondere Pfannenrandabbrüche oder Pfannenhalsfrakturen, verursacht [9, 15, 16, 17].

In 96 % der auftretenden Skapulafrakturen sind zusätzliche, schwerwiegende Verletzungen im Bereich der Rippen, der Lunge, des Schädels und der Wirbelsäule oder der neurovaskulären Strukturen nachzuweisen [16]. In unserem eigenen Patientengut des letzten Jahres wurden 27 Skapulafrakturen diagnostiziert, von denen sich 80 % im Rahmen von Verkehrsunfällen und 20 % bei Stürzen aus größerer Höhe oder bei Sportunfällen ereigneten Bei 1/3 der Fälle handelte es sich um im Rahmen von beruflichen Tätigkeiten im Sinne der berufsgenossenschaftlichen Heilversorgung entstandene Verletzungen.

Klassifikation

Im deutschsprachigen Raum setze sich zur Einteilung der Skapulafrakturen die Klassifikation nach Euler u. Rüedi [4] durch, in welcher sowohl die Frakturmorphologie als auch die Schwere und Prognose der Fraktur berücksichtigt und des Weiteren ein Anhalt zur Entscheidungsfindung über ein konservatives oder operatives Vorgehen gegeben werden (Tab. 1). Sie berücksichtigt 5 Untergruppen. Die ersten 3 Gruppen beschreiben extraartikuläre Frakturen mit Beteiligung des Skapulablatts (Typ A), der Skapulafortsätze (Typ B) und des Pfannenhalses (Typ C) mit jeweiligen Untergruppierungen. Auf die Gruppen D und E entfallen die intraartikulären Frakturen [4]. Eine Sonderform stellt die Gruppe C3 dar, die den Verletzungskomplex einer sog. „floating shoulder“ beschreibt. Nach Goss [5, 6, 7] beinhaltet diese eine Fraktur im Bereich des Skapulahalses und begleitend eine Klavikulafraktur und/oder Rupturen der ligamentären Strukturen des oberen Schulterkomplexes [3, 5, 7, 11, 14, 16, 19].

Tab. 1 Einteilung der Skapulafrakturen nach Euler u. Rüedi [4]. (Aus [17])

Diagnostik

Im Rahmen der empfohlenen Polytraumadiagnostik, die in Abhängigkeit von der Schwere der Verletzung eine Trauma-Spiral-CT (CT: Computertomografie) vorsieht, werden viele der begleitenden Skapulafrakturen schon im Rahmen der Primärdiagnostik erfasst. Die CT ist hierbei hilfreich und wichtig, insbesondere die dreidimensionale Rekonstruktion ermöglicht die Darstellung und Beurteilung komplexer Frakturformen. Aus unserer Sicht ist Letztere ein unverzichtbares Hilfsmittel. Dennoch stellt die Anfertigung einer konventionellen Röntgenaufnahme weiterhin einen wichtigen Pfeiler in der Diagnostik von Skapulafrakturen dar. Sie sollten im True-a.-p.-, transskapularen und evtl. auch axialen Strahlengang durchgeführt werden. Dies erleichtert die intraoperative Orientierung mittels Bildwandlers und auch in den Verlaufskontrollen.

Operative Behandlung

Indikation

In Abhängigkeit vom Gesamtzustand des Patienten in Hinsicht auf Alter, Begleiterkrankungen sowie Schwere der Begleitverletzungen besteht die Indikation zur operativen Versorgung in folgenden Fällen:

  • „floating shoulder“ Typ C3a/C3b

  • Dislokation der Glenoidkomponente > 1 cm oder deren kaudale Verkippung um > 30°

  • Intraartikuläre Frakturen mit Stufenbildung im Glenoid > 5 mm

  • Pfannenrandabbrüche mit Gefährdung der Schulterstabilität

  • Fortsatzfrakturen im Bereich der Spina, des Korakoids oder des Akromions (Typ B1 bis B3) bei Dislokation

Dabei kann keine grundlegende Empfehlung gegeben werden, da entsprechend der Frakturmorphologie sowie des Anspruchs des Patienten individuelle Stabilisierungsmaßnahmen notwendig sein können. Im Fall der sog. „floating shoulder“ genügt in vielen Fällen die alleinige Stabilisierung der Klavikula als obere Aufhängung des Schulterkomplexes. Eine Einstauchung oder Verkippung der Glenoidkomponente im Bereich des Halses mit einer Dislokation von > 1 cm oder deren kaudale Verkippung über 30 ° jedoch sollten zusätzlich mittels Plattenosteosynthese des Skapulahalses adressiert werden. Ebenso sind bei einer alleinigen Verkippung des Glenoids oder einer Medialisierung der Schulterpfanne von mehr als 1 cm aufgrund der zu erwartenden schlechten funktionellen Resultate eine Reposition und Stabilisierung zu bevorzugen [5, 8, 12, 16, 17, 18, 20].

Bei Skapulafortsatzfrakturen werden häufig Pfannendachfrakturen mittels plattenosteosynthetischer Versorgung stabilisiert, wohingegen die Fixierung der Spina sowie des Korakoids nur in Ausnahmefällen und bei deutlicher Dislokation notwendig erscheinen [1, 2, 5, 7, 13].

Operationstechnik

Ist die Indikation zu einem operativen Vorgang bei instabilem Skapulahals und Schulterpfannenfrakturen gegeben, kommt beispielsweise der im Folgenden exemplarisch erläuterte dorsale 2-Portal-Zugang, modifiziert nach Judet u. Judet [10], in Frage. Hierbei wird der Patient in stabiler Seitlagerung, bevorzugt auf der Vakuummatratze, mit frei beweglicher verletzter Schulterregion gelagert (Abb. 1)

Abb. 1
figure 1

Stabile Seitlagerung auf der Vakuummatratze mit frei beweglichem Arm und Schnittführung

Die Haut wird entlang der Spina scapulae von lateral knapp am Akromion nach medial und weiter bogenförmig auslaufend zum Angulus inferior scapulae inzidiert. Nach Durchtrennung der Faszie wird oberhalb des M. infraspinatus unter Darstellung des N. suprascapularis das erste Portal angelegt (Abb. 2). Über dieses können die oberen Anteile des Skapulahalses sowie die oberen Anteile der hinteren Gelenkpfanne ohne Ablösung des M. infraspinatus vom Humeruskopf problemlos erreicht werden.

Ein weiteres Portal wird zwischen den Mm. infraspinatus und teres minor entlang des Faserverlaufs geschaffen. Über diesen Zugang gelingt es, die unteren Anteile des Skapulahalses sowie im weiteren Verlauf die oberen Anteile der Margo lateralis zu erreichen. Der M. infraspinatus wird somit stumpf untertunnelt (Abb. 2). Dies ermöglicht einen sehr guten Zugang zum kompletten Skapulahals und den dorsalen Glenoidanteilen, bis hin zum mittleren Drittel der Margo lateralis. Darüber können eine gute anatomische Reposition im Bereich der Schulterpfanne sowie ein Ausgleich deren evtl. bestehender Abkippung mit anschließender Stabilisierung durch Kleinfragmentplatten durchgeführt werden (Abb. 3, Abb. 4).

Abb. 2
figure 2

M. infraspinatus (rechts oben) mit dem kranialen und kaudalen Portal für den hinteren Zugang zum Skapulahals und zum Glenoid

Abb. 3
figure 3

Durchgeschobene Kleinfragmentplatte zur Abstützung des Glenoids

Abb. 4
figure 4

Präoperatives 3-D-CT-Bild (a) und postoperative Röntgenaufnahmen in True-a.-p.-Richtung (b) und tangential (c), CT Computertomografie

Postoperative Nachbehandlung

Bis zum Zug der Redon-Drainagen werden die Patienten in einem Gilchrist-Verband ruhiggestellt. Anschließend wird mit Bewegungsübungen begonnen. Dabei werden am ersten Tag reine Pendelübungen durchgeführt, die zügig unter geführten aktiven Bewegungsübungen nach Vermögen des Patienten gesteigert werden. Nach dem Fadenzug (10. postoperativer Tag) sollte weitgehend eine freie passive Beweglichkeit erreicht sein. Die freie aktive Bewegung ohne Limitierung des Bewegungsausmaßes ist ab der 3. postoperativen Woche erlaubt (Abb. 5).

Abb. 5
figure 5

72-jähriger Patient 4 Wochen nach operativer Stabilisierung

Fazit für die Praxis

  • Trotz einer deutlichen Verbesserung der Diagnostik mittels Bildgebung sowie weichteilschonenden Operationstechniken wird auch in Zukunft die Mehrzahl der Skapulafrakturen konservativ behandelt werden können.

  • Unter Berücksichtigung der Begleitverletzungen, des Alters und des Anspruchs des Patienten sowie der Nebenerkrankungen sollte die Indikation zur operativen Versorgung bei Notwendigkeit entsprechend der angegebenen Kriterien gestellt werden.

  • Aufgrund der Komplexität der Frakturmuster sowie des operativen Vorgehens empfehlen wir frühzeitig die Konsultation eines Spezialisten zur gemeinsamen Ausarbeitung eines differenzierten Behandlungs- und Operationskonzepts, das die Grundlage für eine frühfunktionelle Nachbehandlung und ein gutes funktionelles Outcome für den Patienten darstellt.