Bei der Behandlung von Frakturen im Wachstumsalter sollten folgende Ziele berücksichtigt werden:

  • Die Behandlung soll mit wenig oder gar keinen Schmerzen einhergehen.

  • Eltern und Kinder erwarten eine vollständige Wiederherstellung der körperlichen Integrität mit schnellem Wiedererlangen der kompletten Beweglichkeit und rascher Teilnahme an altersspezifischen Aktivitäten.

  • Ist eine operative Therapie notwendig, ist eine einzeitige und definitive Versorgung stets das oberste Ziel.

Frakturen der oberen Extremität sind im Kindesalter häufig, wobei die Inzidenz sowohl von Unter- als auch von Oberarmfrakturen steigt: Mayranpaa et al. [27] zeigten in ihrer skandinavischen Längsschnittstudie im Zeitraum von 1983–2005 eine Zunahme der Inzidenz der Unterarmfrakturen von 31 % (von 46,2/10.000 auf 60,4/10.000) und der Oberarmfrakturen von 39 % (von 10,4/10.000 auf 14,4/10.000). In einer eigenen Erhebung über einen 1-Jahres-Zeitraum mit insgesamt 438 Frakturen fanden sich 19 (4,3 %) im Bereich des proximalen und 88 (20,1 %) im Bereich des distalen Humerus, davon betrafen 74 Frakturen den nichtartikulären Teil [20]. Dies zeigt die Relevanz der subkapitalen und suprakondylären Humerusfrakturen in der Gesamtheit aller Frakturen im Wachstumsalter, weshalb im vorliegenden Beitrag für beide Frakturlokalisationen die wesentlichen aktuellen Fakten zur Diagnostik, Therapieentscheidung und ggf. zum anzuwendenden Operationsverfahren zusammengefasst werden.

Subkapitale Humerusfraktur

Diagnostik

Nach wie vor ist die Röntgenuntersuchung des betroffenen Oberarms in 2 Ebenen die Standarddiagnostik zur Detektion der subkapitalen Humerusfraktur [7]. Aufgrund der hohen Strahlenbelastung und der schlechten Beurteilbarkeit ist darauf zu achten, dass keine transthorakalen Aufnahmen mehr durchgeführt werden. Neben der Röntgendiagnostik im a.-p. Strahlengang empfiehlt sich als 2. Ebene die Y-Aufnahme. Bei der Analyse der Röntgenbilder ist der zeltförmige Verlauf der proximalen Humeruswachstumsfuge zu beachten, der leicht mit einer Fraktur verwechselt werden kann (Abb. 1).

Abb. 1
figure 1

Zeltförmiger Verlauf der proximalen Humeruswachstumsfuge (durchgehende Pfeile), proximale metaphysäre Humerusfraktur (gestrichelte Pfeile)

Weiterhin kann der proximale Humerus auch mittels einer Ultraschalluntersuchung dargestellt werden [1]. Mit dem Linearschallkopf ist es möglich, sowohl verschiedene Frakturtypen als auch den entsprechenden Dislokationsgrad abzubilden. Da die Ultraschalluntersuchung auch bei Ruhigstellung des Arms im Gilchrist-Verband wiederholbar ist, eignet sie sich insbesondere zur Verlaufskontrolle.

Für die Therapieentscheidung bei der Behandlung einer subkapitalen Humerusfraktur ist von großer Relevanz, dass mindestens 80 % des Wachstums des Oberarms von der proximalen Wachstumsfuge ausgehen. Der Vorteil dieser hochaktiven Wachstumsfuge ist, dass im Gegensatz zum distalen Humerus ein enormes Korrekturpotenzial zur Verfügung steht, das sog. Remodelling [24, 25]. Diese Spontankorrektur von verbliebenen Fehlstellungen kann im Kindesalter bei dislozierten Frakturen im proximalen Bereich in das Therapiekonzept mit einbezogen werden (Abb. 2). Eine Besonderheit stellen die am proximalen Humerus gehäuft auftretenden pathologischen Frakturen bei juvenilen bzw. aneurysmatischen Knochenzysten dar, die oft im Rahmen eines Bagatelltraumas oder spontan auftreten. Hier geht die Tendenz der Behandlung zu einer übungsstabilen ESIN-Osteosynthese (ESIN: elastisch-stabile intramedulläre Nagelung) mit Kürettage der Zyste und komplettem Auffüllen [7].

Abb. 2
figure 2

Remodelling einer Fehlstellung im Bereich des proximalen Humerus, a Unfallaufnahme, b starke Kallusbildung nach 3 Wochen, c nahezu komplette Wiederherstellung der Achse nach 9 Monaten, ehemaliger Frakturbereich nach distal gewandert (Pfeil)

Klassifikation

Die in der Erwachsenentraumatologie eingesetzten Einteilungen der subkapitalen Humerusfraktur [AO-Klassifikation (AO: Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen)/Klassifikation nach Neer] sind im Kindes- und Jugendalter von geringer Bedeutung [24], da eine derartige Vielfalt an Frakturen bei diesem Patientengut nicht vorkommt: Im Wesentlichen unterschieden werden die proximalen metaphysären Frakturen von den Fugenverletzungen. Bei den metaphysären Frakturen (Abb. 1) sind subkapitale Wulstfrakturen bis hin zu Frakturen mit kompletter Dislokation um Schaftbreite und darüber hinaus vorzufinden. Bei den Fugenschaftfrakturen handelt es sich nahezu immer um Salter-Harris-II(Aitken-I)-Frakturen (Abb. 3).

Abb. 3
figure 3

Proximale fugenkreuzende Humerusfraktur Salter-Harris II (gestrichelte Pfeile)

Therapie

Indikationsstellung

Als eindeutige Indikationen zur Operation dislozierter subkapitaler Humerusfrakturen werden in der Literatur Überschreitungen der jeweiligen altersadaptierten Korrekturgrenzen und Mehrfachverletzungen sowie eine begleitende Plexusläsion angegeben. Im gesellschaftlichen Wandel hin zur Aktivität und Mobilität des Individuums ist außerdem die Komfortindikation von zunehmender Bedeutung, welche insbesondere aktiven und sportlichen Kindern und Jugendlichen eine frühfunktionelle Mobilisation ohne längere Ruhigstellung im Gilchrist-Verband ermöglicht. Auch bei pathologischen Frakturen im Rahmen von Knochenzysten wird zunehmend eine intramedulläre Stabilisierung als Bestandteil einer Kombinationstherapie empfohlen [7].

Korrekturgrenzen

In der vorhandenen Literatur findet man unterschiedliche und sich z. T. widersprechende Angaben über die Grenzen der sog. erlaubten, belassenen Fehlstellungen.

„Intramedulläre Osteosynthese im Wachstumsalter“/“Praxis der Kinder- und Jugendtraumatologie“

Dietz et al. empfahlen im Lehrbuch „Intramedulläre Osteosynthese im Wachstumsalter“[9] bei Kindern unter 5 Jahren eine konservative Therapie bei bis zu 90 ° abgekippten Frakturen, solange ein Fragmentkontakt vorliegt; bei Kindern über 10 Jahren sollten noch eine 50 %ige Kontaktfläche und eine Abweichung der Fragmente gegeneinander von weniger als 45 ° vorliegen, während bei Jugendlichen jede Fehlstellung als Operationsindikation angesehen wird. Im aktuellen Werk der Autoren, „Praxis der Kinder- und Jugendtraumatologie“ [10], wird die Operationsindikation zwar etwas großzügiger, aber insgesamt weiterhin sehr kritisch gesehen. Bei Kindern unter 10 Jahren werden sogar eine vollständige Dislokation, Verkürzung, Achsfehler bis 45 ° Varus-/Ante- und Rekurvationsfehler sowie ein Achsfehler bis 10 ° Valgus für die konservative Therapie akzeptiert. Bei Kindern > 12 Jahre werden noch eine Dislokation bis zur halben Schaftbreite sowie ein Achsfehler bis 20 ° bzw. 10 ° im Valgus als für die konservative Therapie geeignet angesehen.

„Frakturen und Luxationen im Wachstumsalter“

In diesem kindertraumatologischen Standardwerk werden die maximalen Korrekturgrenzen bei Kindern unter 12 Jahren bei einer Varusfehlstellung bzw. einer Ante- und Rekurvation von 50 ° und bei Kindern über 12 Jahren bei 30 ° gesehen; hinsichtlich der Valgusfehlstellung wird in allen Altersgruppen nur eine Fehlstellung von bis zu 20 ° toleriert [24].

„Rockwood and Wilkins′ fractures in children“

Laut diesem 2006 veröffentlichten Buch soll die Operationsindikation bei stark dislozierten Frakturen (hier bevorzugt: Klassifikation nach Neer, Grad 3–4) bei Kindern und Jugendlichen über 11 Jahren sowie zusätzlich bei bis 1 cm betragender Verkürzung gestellt werden [4].

„Kindertraumatologie“

Marzi [26] toleriert bei Kindern unter 5 Jahren Verschiebungen in der Frontalebene von 70–90 °, ebenso eine Seitverschiebung bis Schaftbreite; bei Kindern im Alter vom 5. bis zum 12. Lebensjahr eine Verschiebung in der Frontalebene von 30–70 ° sowie eine Seitverschiebung um 2/3 Schaftbreite, während bei Jugendlichen über dem 12. Lebensjahr eine Verschiebung in der Frontalebene bis zu 30 ° sowie eine Seitverschiebung um halbe Schaftbreite als Grenze der konservativen Behandlung angegeben wurden. Hiermit entspricht Marzi [26] der aktuellen Leitlinie der Deutsche Gesellschaft für Kinderchirurgie, in der auch bei Kindern > 10 Jahre eine Achsabweichung bis 30 ° (< 10 ° Valgus) oder um halbe Schaftbreite als Indikation für eine konservative Behandlung angesehen werden [6].

Aufgrund der unterschiedlichen Empfehlungen kindertraumatologischer Experten erfolgte eine Literaturrecherche über die Evidenzlage bezüglich der Korrekturgrenzen (Operationsindikationen). Diese ergab als wesentliche wissenschaftliche Grundlage eine Metaanalyse aus dem Jahr 2011, in welcher die Literatur – zumeist unkontrollierte Fallstudien des Evidenzlevels 4 – von Januar 1960 bis April 2010 zusammengefasst wurde. Die Autoren schlussfolgerten, dass es lediglich eine Tendenz gebe, jüngere Kinder zumeist konservativ bzw. ältere Kinder mit Dislokation eher operativ zu behandeln [31].

Art der operativen Behandlung

Auch diesbezüglich ist die Evidenzlage nicht gut. Einig ist man sich nur, dass die früher angewandte Extensionsmethode nicht mehr zeitgemäß/adäquat ist [19]. Von daher stehen weiterhin die elastisch-stabile intramedulläre Nagelung (ESIN-Osteosynthese; Abb. 4) oder die Kirschner-Draht-Fixierung der proximalen Humerusfraktur zur Verfügung [3, 9, 13, 21, 26].

Bei der ESIN-Osteosynthese werden die 2 Nägel distal metaphysär eingebracht. Wir bevorzugen die Implantation von radial und ulnar, ebenso ist aber auch die Implantation beider Nägel von lateral möglich. Danach liegt nahezu immer eine übungsstabile Situation vor, sodass auf eine weitere Ruhigstellung im Gilchrist-Verband verzichtet werden kann.

Bei der Kirschner-Draht-Osteosynthese werden die Drähte von metaphysär proximal lateral eingebracht; bei fehlender Übungsstabilität ist ein Gilchrist-Verband erforderlich.

Abb. 4
figure 4

ESIN-Osteosynthese einer proximalen fugenkreuzende Humerusfraktur Salter-Harris II, Röntgenkontrolle nach 1 Monat

Zum direkten Vergleich beider Operationsverfahren findet sich nur eine Studie von Hutchinson et al. [16] mit dem Vergleich von 23 ESIN-Osteosynthesen vs. 27 Kirschner-Draht-Osteosynthesen, wobei zumindest eine geschlossene Reposition nahezu immer möglich war. Die Technik der intramedullär genagelten Fraktur erwies sich im Vergleich zur Kirschner-Draht-Osteosynthese als das aufwendigere Operationsverfahren, wobei die Kirschner-Drähte zudem perkutan und auch versenkt eingebracht wurden. Allerdings traten in der mit Kirschner-Draht versorgten Gruppe deutlich mehr Komplikationen, wie Infektion und Drahtmigration, auf.

Empfehlung für die Praxis

Fasst man die vorhandene Literatur zusammen, ergeben sich folgende Empfehlungen für die Praxis:

  • Bei Kindern bis zu 10 Jahren kann die subkapitale Humerusfraktur nahezu immer konservativ behandelt werden.

  • Im Alter von 10 bis 12 Jahren sollte als weiteres Kriterium die Skelettreife mit herangezogen werden und entsprechend dem Entwicklungsgrad eine konservative bzw. operative Therapie bei Dislokation diskutiert werden.

  • Bei Adoleszenten (> 12 Jahre) mit nur noch geringerem Potenzial eines Remodellings sollten 20 ° bis höchstens 30 ° Achsabweichung toleriert werden.

Im Aufklärungsgespräch sollte auch bei jüngeren Kindern oder Adoleszenten mit geringerer Achsabweichung auf die entsprechenden Bedürfnisse des Patienten eingegangen werden und der Komfort einer frühfunktionellen Behandlung dem Risiko einer 2-maligen Operation und Anästhesie gegenübergestellt werden.

Erfolgt eine Operation, sollten eine geschlossenen Reposition und ESIN-Osteosynthese durchgeführt werden, da sie mit weniger Komplikationen assoziiert sind als die Kirschner-Draht-Osteosynthese und eine umgehende funktionelle Nachbehandlung der betroffenen Schulter und des Arms erlauben.

Suprakondyläre Humerusfraktur

Diagnostik

Die suprakondyläre Humerusfraktur ist eine typische Fraktur des Wachstumsalters und betrifft 5–6 % aller und 20 % der Extremitätenfrakturen [20]. Der Altersgipfel liegt zwischen dem 3. und 10. Lebensjahr und ist sowohl durch die in diesem Alter vorliegende Überstreckbarkeit des Ellenbogengelenks als auch die Anatomie des distalen Humerus (Abb. 5) bedingt. Eine Rotation beim Trauma hat zusätzlich eine Durchtrennung des Periosts zur Folge und führt zur Dislokation.

Die Röntgenuntersuchung in 2 Ebenen ist nach wie vor die Standarduntersuchung zur Detektion und Klassifikation der Fraktur. Eine weitergehende Diagnostik [Magnetresonanztomographie (MRT) oder Computertomographie (CT)] ist nahezu nie erforderlich. Bei der Durchführung der Röntgenaufnahmen muss gewährleistet sein, dass es sich tatsächlich um eine streng seitliche und eine a.-p. Ebene handelt. Die klinische Erfahrung zeigt, dass durch schmerzbedingte Schonhaltung häufig nicht achsengetreue Bilder angefertigt werden, die den behandelnden Arzt zu einer Fehleinschätzung verleiten können. Hierbei sind sowohl ein Überschätzen der Fehlstellung als auch ein Übersehen einer operationspflichtigen Dislokation möglich. Bei grober Dislokation ist selbstverständlich eine Ebene ausreichend, um dem verletzten Kind nicht unnötige Schmerzen zuzufügen.

Abb. 5
figure 5

Computertomographische Darstellung der Konfiguration des distalen Humerus

Abb. 6
figure 6

Rogers-Hilfslinie zur Detektion einer Extensionsfraktur: Capitulum humeri nicht mehr mittig geschnitten (Fraktur Typ IIa nach von Laer)

Abb. 7
figure 7

Suprakondyläre Humerusfraktur mit Rotationssporn; seitliches Röntgenbild: Steilstellung [erkenntlich an der ventral des Capitulum humeri verlaufenden Rogers-Hilfslinie (schwarz gestrichelt)] sowie Rotationsfehler durch den Rotationssporn (Pfeile)

Abb. 8
figure 8

Suprakondyläre Humerusfraktur Typ II mit Fettpolsterzeichen; seitliches Röntgenbild: geringe Steilstellung sowie dorsal deutliches Fettpolsterzeichen (Pfeile) – ventral nur gering ausgeprägt

Bei der Beurteilung des Röntgenbildes sind verschiedene Punkte von großer Bedeutung:

  • In der streng seitlichen (!) Aufnahme liegt üblicherweise ein Winkel des Humerusschafts zum Capitulum humeri zwischen 20 und 45 ° vor. Somit verläuft die Rogers-Hilfslinie (Linie, die an die Vorderkante des ventralen Humerus angelegt wird und das Capitulum humeri ungefähr mittig schneidet) bei der typischerweise auftretenden Extensionsverletzung ventral (Abb. 6, Abb. 7) bzw. bei der in etwa 2 % der Fälle auftretenden Flexionsfraktur dorsal der Mitte des Capitulums.

  • Ein sog. Rotationssporn in der seitlichen Aufnahme (Abb. 7) weist auf eine Verdrehung des distalen gegenüber dem proximalen Fragment hin.

  • Das Fettpolsterzeichen tritt nicht nur bei sichtbarer Dislokation auf (Abb. 8), sondern kann bei nicht oder nahezu kaum sichtbarer Frakturlinie ein guter Hinweis auf eine okkulte Fraktur sein.

  • In der a.-p. Aufnahme ist auf eine vermehrte Varisierung oder Valgisierung des distalen Fragments zum Humerusschaft zu achten.

Klassifikation

Nach Analyse der Röntgenbilder entsprechend der oben angeführten Punkte bietet sich als praxisrelevante Klassifikation diejenige nach von Laer an ([22, 24], Abb. 9): Beim Typ I handelt es sich um eine undislozierte Fraktur, beim Typ II liegt eine Dislokation in der Sagittalebene, beim Typ III zusätzlich ein Rotationsfehler und beim Typ IV eine komplette Dislokation vor.

Abb. 9
figure 9

Einteilung der suprakondylären Humerusfrakturen nach von Laer, Erläuterungen s. Text

Therapie

Therapiewahl

Alle Lehrwerke der Kindertraumatologie stimmen darin überein, dass Typ-I-Frakturen grundsätzlich konservativ behandelt werden, während Frakturen des Typs III und IV immer operativ versorgt werden müssen. Bei Frakturen vom Typ II muss je nach Abkippungsgrad und Alter des Patienten zwischen IIa (stabil) und IIb (instabil) unterschieden werden:

  • Bei Patienten bis 6 Jahre und einer Abkippung in der Sagittalebene bis zu 20 ° kann konservativ in der Oberarmgipsschiene bzw. im Blount-Verband („cuff and collar“) behandelt werden.

  • Bei Kindern bis 6 Jahre und einer Abkippung in der Sagittalebene über 20 ° sollte eine Redression im Blount-Verband angestrebt werden und nach 1 Woche eine Röntgenkontrolle erfolgen, um eine entsprechende Korrektur zu dokumentieren bzw. bei Ausbleiben eine Operationsindikation zu stellen.

  • Bei Typ-II-Frakturen bei Kindern älter als 6 Jahre bzw. mit einer Abkippung über 20 ° ist eine Operation indiziert [18].

Diese starke Einschränkung der konservativen Behandlungsmöglichkeit im Bereich des distalen Humerus erklärt sich durch das nur sehr gering ausgeprägte Potenzial der distalen Humerusfuge, verbliebene Achsfehlstellungen spontan zu korrigieren. Daher ist es absolut notwendig, anhand adäquater Röntgenbilder die konservative Behandlungsmöglichkeit von der operationspflichtigen Dislokation zu unterscheiden; nur so können spätere Fehlstellungen und Revisionseingriffe vermieden werden („die Funktion folgt der Form“; [18, 22, 23, 24]). Lediglich in seltenen Fällen kommt es nach optimaler Reposition später zu Veränderungen der Achse des Ellenbogengelenks durch Wachstumsstörungen bzw. einem Bewegungsdefizit durch einen entsprechenden Weichteilschaden [18, 23].

Operative Therapie

Fast immer gelingt auch bei grob dislozierten Frakturen die geschlossene Reposition. Grundsätzlich vereinfacht die offene Operation über einen ulnaren und/oder radialen Zugang die Reposition nicht, und die Ergebnisse der offenen Reposition sind selbst bei grob dislozierten Frakturen nicht besser als beim geschlossenen Vorgehen [17, 18, 24]. Weitere Möglichkeiten sind der 1–2 cm lange quere Zugang in der Ellenbeuge und Manipulation mittels Daumen oder eine Stichinzision anteromedial mit Stieltupfer als Repositionshilfe [35].

Zur operativen Versorgung der suprakondylären Humerusfraktur existieren verschiedene Osteosyntheseverfahren [2, 5, 14, 15, 18, 24, 29, 30, 33, 39, 40, 41]. Die am häufigsten publizierte Methode ist die perkutane gekreuzte Kirschner-Draht-Fixierung der Fraktur (Abb. 10). Alternativ können die Drähte nur von radial eingebracht werden, um das Risiko der (fast immer temporären) N.-ulnaris-Irritation zu minimieren [8, 12], oder unter Hautniveau versenkt werden. Bei der perkutanen Kirschner-Draht-Osteosynthese werden nach 4 Wochen der Oberarmgips und die Drähte ambulant ohne Narkose oder Sedierung entfernt [36]. Je nach Verlauf und Beweglichkeit kann sich eine Physiotherapie anschließen; zuvor sollte nach 2 bis 3 Wochen spontaner Bewegung und der Freigabe zum Schwimmen eine erneute klinische Untersuchung zum Verlauf durchgeführt werden. Nach 12 Wochen ist ein Bewegungsausmaß von 85 % im Vergleich zur Gegenseite zu erwarten [11, 37, 38, 40, 41]. Weitere beschriebene Varianten sind die „Dorgan’s lateral cross-wiring technique“ [2, 12], die deszendierende ESIN-Osteosynthese [32] bzw. der von lateral am Humerus eingebrachte [33] oder ein gelenkübergreifender Fixateur externe [14].

Abb. 10
figure 10

Suprakondyläre Humerusfraktur Typ IV, a,b Unfallbild: komplett dislozierte Fraktur, Arm in Kramer-Schiene gelagert (Anmerkung: 2. Ebene in diesem Fall überflüssig), c,d erste Röntgenkontrolle nach 4 Wochen, nach Entfernung der perkutanen Drähte und des Gips: gute Stellung, reichlich Kallusbildung

Outcome

Hinsichtlich der beschriebenen Operationsverfahren finden sich nur wenige vergleichende oder gar randomisiert prospektive Studien. Yousri et al. [39] untersuchten in einer Metaanalyse die gekreuzte vs. die laterale Kirschner-Draht-Osteosynthese und kamen zu dem Schluss, dass bei identischer Stabilität der Osteosynthese keine weiteren Evidenzlevel-1-Aussagen möglich waren. Der Versuch der Erstellung einer „evidence based guideline“ durch Mulpuri et al. [28, 29, 30] zeigte, dass die suprakondyläre Humerusfraktur meistens geschlossen reponiert werden kann und die Reposition und Kirschner-Draht-Osteosynthese der alleinigen Reposition vorzuziehen sind. Die Autoren schlussfolgerten, dass von der medialen Stabilisierung tendenziell eine höhere Gefahr für eine Schädigung des N. ulnaris ausgeht, eine abschließende Empfehlung für eine bestmögliche Behandlung konnte jedoch nicht gegeben werden. Diese Daten gingen in die Analyse der American Academy of Orthopaedic Surgeons ein und führten zu einer mäßigen Empfehlung für die Reposition und Kirschner-Draht-Osteosynthese sowie einer eingeschränkten Empfehlung für die Platzierung medialer Pins [28, 29, 30]. Im Gegensatz dazu erbrachte eine weitere Metaanalyse eine höhere Stabilität bei gekreuzter Kirschner-Draht-Osteosynthese gegenüber der radialen Spickung [5]. Nach Ansicht der Autoren spricht diese erhöhte Stabilität trotz der Gefahr der Nervenläsion für die gekreuzte Kirschner-Draht-Osteosynthese.

Entscheidend für das Ergebnis sind somit die optimale Reposition und die technisch einwandfreie Retention. Welches Verfahren auch vom Operateur favorisiert wird, am Ende des Eingriffs muss radiologisch eine verbliebene Fehlstellung ausgeschlossen werden. Dies kann nur durch eine Darstellung und Dokumentation a.-p. sowie in exakten seitlichen Ebenen von radial-ulnar und ulnar-radial gewährleistet werden (Abb. 11). Ist weiterhin ein Rotationsfehler vorhanden, muss erneut reponiert und osteosynthetisch versorgt werden. Verbliebene Fehlstellungen in der Frontal- und Sagittalebene bzw. belassene Rotationsfehlstellungen führen zu deutlich sichtbaren bleibenden Achsabweichungen des Arms mit der möglichen Folge einer Bewegungseinschränkung oder Korrekturosteotomie [23, 34].

Abb. 11
figure 11

Intraoperative Kontrolle nach Reposition und Retention einer suprakondylären Humerusfraktur in 3 Ebenen zum sicheren Ausschluss einer verbliebenen Fehlstellung, Kirschner-Drähte jenseits der Fraktur kreuzend und über die jeweilige Gegenkortikalis hinausgehend