Komplette Rotatorenmanschettenrupturen fanden sich in autoptischen Untersuchungen von Zuckerman et al. [29] jenseits des 60. Lebensjahrs in 29 % der Fälle. D. h. die Rotatorenmanschettenläsion (RM-Läsion) ist zumindest im Alter über 40 Jahren häufig.

Eine sonographische Untersuchung von asymptomatischen Probanden ergab einen deutlichen Anstieg der Prävalenz von Partial- oder Komplettdefekten bei Personen über 50 Jahren mit einer Rate von über 50 % in der 7. und von 80 % in der 8. Dekade [14]. Die Autoren bestätigten damit die Korrelation mit dem Alter und postulierten, dass RM-Läsionen die Folge eines natürlichen Alterungsvorgangs seien. Als Ursache der RM-Läsionen werden intrinsische und extrinsische Faktoren im Sinne einer multifaktoriellen Genese gesehen. Da überwiegend die Supraspinatussehne betroffen ist, werden von den Unfallversicherungsträgern isolierte Supraspinatusläsionen hinsichtlich einer Unfallgenese besonders kritisch beurteilt.

Die posttraumatischen Läsionen als Sondergruppe der extrinsisch verursachten Läsionen sollen hinsichtlich Ursachen, typischer Erscheinung und besonderen therapeutischen Anforderungen besprochen werden.

Ursachen der Rotatorenmanschettenläsion

Intrinsische und extrinsische Faktoren

Intrinsische Läsionen sind durch pathogenetische Mechanismen verursacht, die die Sehnenstruktur von innen verändern. Dies sind u. a. verminderte Durchblutung, abnehmende Elastizität und Alterungsvorgänge. Nachgewiesen sind auch der negative Effekt von Adipositas und Nikotin sowie genetische Faktoren [25].

Extrinsisch sind v. a. Faktoren, die nach Neer [17] dem „outlet impingement“ zugeordnet werden können. Dies sind u. a. der Akromionsporn und kaudale Osteophyten am Akromioklavikulargelenk. Später wurde auch die laterale Breite des Akromions als Kofaktor für häufigere RM-Läsionen nachgewiesen [18].

Auch am M. subscapularis wurden degenerative Partialläsionen in gleicher Häufigkeit wie am M. supraspinatus gefunden. Bei Vorliegen einer gelenkseitigen Partialläsion waren die Sehnen eher degenerativ verändert [24]. Für die Subskapularissehnen wurde als extrinsischer Mechanismus eine gelenkseitige Faserüberdehnung bei Druck durch den Processus coraoideus von außen postuliert [TUFF-Läsion (TUFF: „tensile under-surface fiber failure“), [8]].

Extrinsische Ursachen können auch repetitive Mikrotraumen sein, die heute als Auslöser für degenerativ entzündliche Prozesse angesehen werden [27]. Makrotraumatische Faktoren sind von außen einwirkende Kräfte, die entweder durch direktes Trauma, als exzentrische Belastung angespannter Sehnen oder als Scherkräfte bei Luxationen vorkommen können.

Die intrinsischen Faktoren gelten heute als die überwiegende Ursache für Veränderungen oder Rupturen der Rotatorenmanschette.

Verletzungsmechanismen

Festigkeit und Steifheit der Sehne, einwirkende Kraftvektoren

Vor dem Hintergrund einer hohen Inzidenz alters- und verschleißassoziierter Veränderungen der Rotatorenmanschette wird die traumatische Genese einer Rotatorenmanschettenläsion häufig negativ diskutiert. Da die degenerativen Veränderungen besonders die Supraspinatussehne betreffen, wird von manchen Gutachtern angenommen, dass eine gesunde Supraspinatussehne nicht reißen könne und damit die traumatische Genese einer isolierten Supraspinatussehnenruptur in der Regel ausgeschlossen sei [11].

Die Reißfestigkeit der Supraspinatussehne wurde nur in wenigen Studien überprüft. Biomechanische Untersuchungen 24 h postmortal zeigten eine signifikante Korrelation der Zugfestigkeit und der Steifigkeit der Supraspinatussehne mit dem Alter. Während die Sehne eines Jugendlichen einen Maximalwert von 1850 N aufwies, zeigte eine 65 Jahre alte Sehne eine maximale Zugfestigkeit von über 900 N und muss nicht zwangsläufig eine Ruptur aufweisen [22].

Bei der Analyse von außen einwirkender Kräfte müssen direkte und exzentrisch einwirkende Kräfte unterschieden werden. Je weiter peripher eine Kraft am Arm ansetzt, umso größer ist die zentral einwirkende Kraft. So kann eine Last, die mit 5 kg an der ausgestreckten Hand einwirkt, ohne reflektorische Gegenspannung eine Hebelkraft von 1500 N auf den Ansatz der RM entfalten [9]. Darüber hinaus können in Abhängigkeit von der Armstellung sehr unterschiedliche Kraftvektoren auf die einzelnen anatomischen Strukturen einwirken [20]. Diese Effekte sind in der Einzelanalyse der Verletzung nicht nachvollziehbar. Die Kraft wird außerdem rasch ansteigen, wenn die Grundlänge des Muskels überschritten wird. Die Muskeln der Rotatorenmanschette haben einen großen Querschnitt, aber nur eine relativ kleine Verkürzungsstrecke, d. h. sie sind sehr stark. Fibrotische Umbauvorgänge verringern ihre Elastizität zusätzlich [9].

Nach experimenteller Trennung in eine gelenk- bzw. bursaseitige Schicht verringerte sich die Zugfestigkeit auf 500 N [15]. Nach einer anderen Untersuchung waren die vorderen Anteile der Supraspinatussehne stärker als die hinteren, insgesamt aber nicht sehr stark (652 N; [7]).

Für eine Sehnenzerreißung ungeeignete und geeignete Unfallmechanismen

Da die physiologische Relativbewegung des Oberarmkopfs zur Pfanne gering ist, können bei einem direkten Anpralltrauma oder beim Sturz nach vorn bzw. seitlich auf den ausgestreckten Arm oder Ellenbogen ohne starke Verdrehung oder forcierte Adduktion keine wesentlichen Kräfte auf die Sehnen der Rotatorenmanschette einwirken. Auch die aktive Kraftanstrengung beim kontrollierten Anheben und kontinuierlicher Krafteinleitung ist hierfür ungeeignet.

Grundsätzlich in der Lage, eine Zerreißung der Rotatorenmanschette herbeizuführen, sind zum einen Mechanismen, die mit einer Luxation verbunden sind und damit im Sinne der Abscherung von innen wirken, zum anderen Mechanismen, die eine starke exzentrische Krafteinleitung auf die angespannte Rotatorenmanschettenmuskulatur bewirken.

Die vordere Schulterluxation ist mit einer Prävalenz von 33,4 % mit einer Rotatorenmanschettenläsion verbunden [23]. Die hintere Schulterluxation, die allerdings sehr selten ist [12], kann ebenfalls zu einer Rotatorenmanschettenzerreißung führen. Der Verletzungsmechanismus ist eine direkte Krafteinleitung auf den nach vorne ausgestreckten, adduzierten und innenrotierten Arm. Geeignet sind auch eine passiv forcierte Außen- oder Innenrotation auf das angespannte Schultergelenk, z. B. beim Versuch, sich an einer Tür oder einer Leiter während des Fallens zu halten, ebenso die forcierte passive Traktion nach unten, vorne oder hinten, z. B. beim Versuch, einen fallenden schweren Gegenstand aufzuhalten, bei dem der Oberarmkopf aus der Pfanne herausgezogen wird. Der Sturz auf den ausgestreckten und außenrotierten Arm beim Abstützen nach hinten führt zu einer axialen Krafteinleitung nach vorne und oben und wird ebenfalls als geeigneter Mechanismus angesehen [13].

Symptomatik und natürlicher Verlauf

Chronische Rotatorenmanschettenläsionen können, v. a. wenn sie biomechanisch kompensiert sind, relativ asymptomatisch verlaufen. Durch entzündlich degenerative Prozesse, die gelegentlich auch durch ein direktes oder indirektes Trauma entstehen, können sich aber auch allmählich stark schmerzhafte Bewegungseinschränkungen entwickeln.

Die traumatische Rotatorenmanschettenruptur hat dagegen einen typischen Verlauf. Das plötzlich einwirkende Unfallereignis führt unmittelbar zu einem deutlichen, oft reißenden Schmerz in der Schulter mit Ausstrahlung in den Oberarm, verbunden mit einem Kraft- und Funktionsverlust (Pseudoparalyse). Äußere Verletzungszeichen, wie Hämatom oder Schwellung, können, müssen aber nicht vorhanden sein [5]. Aufgrund der deutlichen Klinik wird sich der Patient in der Regel bald einem Arzt vorstellen. Nach Rückgang des akuten Schmerzes sind aktive, später aber auch passive Bewegungseinschränkungen nachweisbar. Die spezifischen Rotatorenmanschettenzeichen sind bei der klinischen Untersuchung schmerzhaft und positiv. Nach Rückgang der subakuten Phase (3 bis 14 Tage) wird sich zunehmend eine passive Steifigkeit einstellen (postakute Phase). Der klinischen, aber auch der radiologischen Diagnostik kommt damit eine wichtige differenzialdiagnostische Rolle zu [9].

Trotz der Hinweise, dass auch degenerative Veränderungen in gleicher Anzahl an der Subskapularissehne nachzuweisen sind, gelten diese weiterhin als mehrheitlich traumatisch bedingt [9].

Klinische und radiologische Diagnostik

Zur primären Diagnostik ist die Durchführung einer Röntgenaufnahme in True-a.-p.-, Outlet- und axialer Projektion erforderlich. Nach einer frischen Verletzung besteht in der Regel kein Humeruskopfhochstand. Eine Verminderung des akromiohumeralen Abstandes entwickelt sich auch bei einer großen Rotatorenmanschettenruptur erst allmählich [4]. Sekundäre degenerative Veränderungen können auf eine vorbestehende Rotatorenmanschettenruptur hinweisen. Diese sind ein Os acromiale, ein Akromionsporn in der Outlet-Aufnahme, eine Hypersklerosierung oder Abrundung des Tuberculum majus oder ein deutlich nach lateral überhängendes Akromion (lateraler Akromionindex, [18]). Der Nachweis begleitender Frakturen, z. B. an der Pfanne (Bankart-Fraktur), am Tuberculum majus oder minus oder eine Hill-Sachs-Impressionsfraktur am Kopf sind beweisend für traumatische Ereignisse [26, 28].

Neben der Sonographie ist heute v. a. die Magnetresonanztomographie (MRT) ein probates Mittel, um die traumatische Genese der Rotatorenmanschettenläsion nachzuweisen. Gerade im Röntgenbild nicht nachweisbare Frakturen am Tuberculum majus oder an der Kalotte können als „bone bruise“ innerhalb der ersten 6 Wochen richtungweisend sein. Eher typisch für traumatische Läsionen sind kombinierte Verletzungen der Subskapularis- und Supraspinatus- bzw. der Supraspinatus- und Infraspinatussehne [13]. Typisch und als indirekter Hinweis auf eine traumatische Läsion gelten auch begleitende Nervenläsionen, die klinisch primär erkannt und registriert werden müssen [21].

Im MRT sind aber auch Argumente gegen die traumatische Genese der Rotatorenmanschettenläsion abzuklären. Diese sind u. a. das Fehlen des subakromialen Fettzeichens, degenerative und dünne Sehnen der Rotatorenmanschette, eine fettige Degeneration der begleitenden Muskulatur bzw. Atrophie sowie der Nachweis einer bilateralen Rotatorenmanschettenruptur. Der Nachweis einer Tendinosis calcarea ist dagegen nicht sicher als Hinweis auf eine vorbestehende Rotatorenmanschettenläsion zu werten [10].

Beurteilung der Genese – Pro und Kontra

Da die intrinsischen Vorschäden bei zunehmendem Alter häufig und die Verletzungsmechanismen schwierig abzugrenzen sind, ist die gutachterliche Bewertung auf eine Einzelfallbeurteilung angewiesen. Es ergeben sich daher Pro- und Kontraargumente, die mit Wahrscheinlichkeit für oder gegen einen ursächlichen Zusammenhang zwischen einer traumatischen Genese und der nachgewiesenen Rotatorenmanschettenläsion sprechen (Tab. 1).

Tab. 1 Pro- und Kontraargumente der Zusammenhangsbewertung. (Nach [9])

Operative Behandlung

Indikation

Traumatische Rotatorenmanschettenrupturen sollten bei der Therapieentscheidung hinsichtlich konservativer oder operativer Versorgung anders bewertet werden als degenerative Rupturen. Die Indikation zur Operation besteht daher v. a. bei jüngeren Patienten mit

  • akuten, unfallbedingten Rupturen,

  • im Rahmen einer Luxation entstandenen Rupturen,

  • Rupturen des M. subscapularis mit oder ohne Luxation der langen Bizepssehne und

  • bei Kombinationsrupturen der Subskapularis- und Supraspinatussehne (anterosuperiore Ruptur; [16]) bzw.

  • bei kombinierten Rupturen der Supra- und Infraspinatussehne (posterosuperiore Rupturen; [25]).

Zeitpunkt der Operation

In einem systematischen Review der Literatur bei Evidenzlevel 1–4 konnte keine ausreichende Datenlage zur Empfehlung der frühzeitigen Rekonstruktion gefunden werden [13]. Hantes et al. [6] zeigten in einer Level-3-Studie allerdings bessere Ergebnisse hinsichtlich der Funktion gegenüber einer verzögerten Rekonstruktion (3 Wochen nach dem Unfall). Bjornsson et al. [1] konnten keine Korrelation des strukturellen oder klinischen Ergebnisses nach Rekonstruktion von traumatischen Rotatorenmanschettenrupturen innerhalb der ersten 3 Monate finden. Petersen u. Murphy [19] fanden sogar keinen Unterschied innerhalb der ersten 4 Monate nach dem Unfall.

Je jünger ein Patient und je wahrscheinlicher die traumatische Genese, z. B. nach Luxation, tendieren wir zur möglichst frühzeitigen Rekonstruktion. Dies gilt insbesondere auch, wenn begleitende neurologische Läsionen eine längere Erholungsphase erwarten lassen.

Während Rupturen der Supraspinatussehne nach verzögerter Rekonstruktion häufig gute Ergebnisse bieten, wurde für die verzögerte Rekonstruktion der Subskapularissehnenruptur ein schlechteres klinisches Ergebnis nachgewiesen [3].

Versorgungstechniken und Ergebnisse der Rekonstruktion posttraumatischer Läsionen

Gedeckte Läsionen des Rotatorenintervalls („hidden lesions“) bzw. Partialläsionen der Supraspinatussehne sind sehr gute Indikationen für eine arthroskopische transtendinöse Versorgung (Abb. 1). Hierbei müssen die Sehnen nicht komplett von ihrem Ursprung abgelöst werden, sondern können nach Anfrischen des Tuberculum majus transtendinös refixiert werden.

Abb. 1
figure 1

45-jähriger Patient, traumatische Supraspinatussehnenpartialläsion größer A3 (50 % des Ansatzes), a Läsion, b Débridement, c transtendinöser Anker, d Ausleiten der Fäden, e subakromialer Knoten, f Kontrolle intraartikulär

Die Ergebnisse nach arthroskopischer transtendinöser Rekonstruktion sind ausgezeichnet [2]. In einer retrospektiven Analyse von 30 konsekutiven Patienten mit anterosuperioren, posttraumatischen Rotatorenmanschettenrupturen und offener Rekonstruktion im Mittel 4 1/2 Monaten nach dem Trauma zeigten sich signifikante Verbesserungen der funktionellen objektiven und subjektiven Ergebnisse (Constant-Score: 93,4 %). Bei Patienten mit anterosuperiorer Rotatorenmanschettenläsion fiel präoperativ v. a. die Innenrotationsschwäche mit begleitender Bizepssehnenläsion auf. Größere Defekte, die auch den M. infraspinatus betrafen, zeigten schlechtere Ergebnisse. Die Autoren folgerten, dass durch eine rechtzeitige Diagnose und eine frühzeitige offene Rekonstruktion nahezu normale Schulterfunktionen zu erreichen sind [16].

Abb. 2
figure 2

59-jähriger Patient, traumatische Zweisehnenruptur (a–c), Versorgung durch offene Rekonstruktion und Funktion nach 11 Jahren (d–g), a–c posttraumatische, präoperative MRT (Magnetresonanztomographie), a parakoronar, b parasagittal, c axial, d 11 Jahre postoperativ, aktive anteriore Elevation, e aktive Außenrotation, f Belly-Press-Test negativ, g Lift-off-Test negativ

Eigene Beobachtungen bei kombinierten anterosuperioren Läsionen ergaben in der Regel typische erhaltene Sehnenstrukturen als Verbindung zwischen Subskapularis- und Supraspinatussehne (Kommazeichen). Diese Läsionen sind operativ gut zu versorgen, da trotz der weiten Retraktion der Zweisehnenverletzung in der Regel eine gute Rekonstruktion und sichere Verankerung gelingen (Abb. 2). Unterschiede nach arthroskopischer oder offener Rekonstruktion sind im Langzeitverlauf nicht erwiesen.

In einem systematischen, evidenzbasierten Review der Literatur konnten 9 Studien zu traumatischen Rotatorenmanschettenläsionen identifiziert werden. Das durchschnittliche Patientenalter lag zwischen 34 und 61 Jahren, das Intervall bis zur Operation betrug 66 Tage (3 bis 48 Wochen). Der häufigste Verletzungsmechanismus war der Sturz auf den ausgestreckten Arm. Die Supraspinatussehne war in 84 %, die Infraspinatussehne in 39 % und die Subskapularissehne in 78 % der Verletzungen betroffen. Die Rupturgröße war in 22 % kleiner 3 cm, in 36 % 3–5 cm und in 42 % sogar über 5 cm groß. Die aktive anteriore Elevation verbesserte sich durch die operative Rekonstruktion von 81 auf 150 ° postoperativ, der objektive Constant-Score betrug 77 Punkte. Hierdurch kann die Indikation zur operativen Rekonstruktion bestätigt werden, eine evidenzbasierte Empfehlung zur frühen Versorgung ergab sich jedoch nicht [13].

Fazit für die Praxis

  • Traumatische Rotatorenmanschettenläsionen lassen sich durch eine individuelle patientenbezogene, klinische und radiologische Diagnostik identifizieren. Für die häufig kombinierten Zweisehnenläsionen sind die typischen Innen- oder Außenrotationsdefizite wegweisend.

  • Auch wenn keine klare klinische Evidenz für die Vorteile einer frühzeitigen operativen Versorgung besteht, überwiegen die klinischen Vorteile deutlich, insbesondere bei den Rupturen des M. subscapularis.

  • Ein evidenzbasierter Nachweis der Vorteile der arthroskopischen gegenüber der offenen Rekonstruktion gelang nicht.

  • Jüngere und traumatische Rupturen, insbesondere des M. subscapularis, sollten innerhalb der ersten Wochen operativ rekonstruiert werden. Hierbei sind gute bis sehr gute klinische Ergebnisse zu erzielen.

  • Die gedeckten Läsionen der oberen Subskapularis- bzw. die Partialläsionen der Supraspinatussehne sind sehr gute Indikationen für die transtendinöse arthroskopische Rekonstruktion.