Psychische Störungen nehmen allgemein an Bedeutung zu. Nach Erhebungen der DAK (Deutsche Angestelltenkrankenkasse, [3]) entfielen im Jahr 2012 bereits 14,5 % aller Arbeitsunfähigkeitstage auf psychische Erkrankungen.

Eine größere Aufmerksamkeit erfahren psychische Störungen auch in den Medien. In jüngster Zeit sind insbesondere am Arbeitsplatz auftretende Belastungen durch Gewalt und Aggression häufiger Gegenstand der Berichterstattung, auch bedingt durch tragische Ereignisse wie den tödlichen Messerangriff im Jahr 2012 auf eine Mitarbeiterin im Jobcenter in Neuss. Besonders gefährdet für Bedrohungs- und Gewalterfahrungen am Arbeitsplatz sind Zugbegleiter, Rettungskräfte, Verkaufspersonal, Krankenschwestern und Pfleger, Taxifahrer, Rettungskräfte, Wach- und Sicherheitspersonal, Polizisten und weitere Beschäftigtengruppen mit intensivem Kontakt zu Kunden, Patienten, betreuten Personen oder Klienten. Die gesetzliche Unfallversicherung ist bei solchen branchenspezifischen Arbeitsunfällen mit belastenden Extremereignissen sowohl für die körperlich-organischen Gesundheitsschäden als auch für psychische Störungen zuständig.

Ebenso können sich psychische Störungen bei Arbeitsunfällen mit gravierenden körperlichen Verletzungen entwickeln, z. B. infolge eines lebensbedrohlichen Polytraumas. Diese Fallkonstellationen finden sich branchenübergreifend.

Zudem können Beschäftigte aller Branchen von belastenden Ereignissen am Arbeitsplatz betroffen sein, wenn sie als Ersthelfer bei einem schweren Unfall tätig oder Zeuge eines solchen werden, z. B. bei einem Brandunglück.

Auch bei Ereignissen mit hohem psychischem Traumatisierungspotenzial treten bei der Mehrzahl der Betroffenen keine überdauernden gesundheitlichen Folgen auf [1]. Bei einigen Personen entwickeln sich jedoch ereignisnah psychische Symptome, die eine möglichst zeitnah beginnende professionelle psychotherapeutische Versorgung erfordern, um einen komplikationsreichen Verlauf bzw. eine Chronifizierung zu verhindern [2]. Diese Fälle müssen frühzeitig identifiziert werden. Zum Spektrum der behandlungsbedürftigen psychischen Störungen nach Arbeitsunfällen zählen v. a.

  • die akute Belastungsreaktion,

  • Anpassungsstörungen,

  • posttraumatische Belastungsstörungen,

  • Angststörungen,

  • depressive Episoden und

  • somatoforme Schmerzstörungen [9].

Neu eingeführtes Psychotherapeutenverfahren

Der gesetzliche Auftrag zur Versorgung mit allen geeigneten Mitteln schließt psychische Störungen nach einem Arbeitsunfall mit ein. Für Unfallfolgen auf psychischem Fachgebiet hatte die DGUV (Deutsche Gesetzliche Unfallversicherung) bereits 2001 das Modellverfahren Einbindung von ärztlichen und psychologischen Psychotherapeuten in das berufsgenossenschaftliche Heilverfahren bei psychischen Gesundheitsschäden eingeführt [7]. Anders als für den Bereich der chirurgisch-orthopädischen Unfallverletzungen fehlte es bis dahin an entsprechenden Versorgungsstrukturen und besonderen Verfahren für die Heilbehandlung.

Das Modellverfahren wurde zum 01.07.2012 durch das neue Psychotherapeutenverfahren [6] abgelöst. Bei der grundlegenden Überarbeitung der Regelungen wurden aktuelle wissenschaftlich-medizinische Erkenntnisse zur Diagnostik und Therapie von psychischen Störungen, die Erfahrungen der Unfallversicherungsträger (UV-Träger) und Ergebnisse von Expertengesprächen mit Vertretern der relevanten wissenschaftlich-medizinischen Fachgesellschaften sowie Verbänden bzw. Standesorganisationen berücksichtigt.

Das Psychotherapeutenverfahren soll die Versorgung von der Akutintervention bis zur beruflichen Reintegration sicherstellen und alle Beteiligten eng in das Verfahren mit einbinden. Ziel ist, dass Versicherte mit psychischen Auffälligkeiten bzw. Störungen frühzeitig und adäquat professionelle Hilfe erhalten. Die UV-Träger und auch die D-Ärzte (Durchgangsärzte) sind sozusagen als Lotsen bei der Heilverfahrenssteuerung gefordert, gefährdete Versicherte zu identifizieren, um den Zugang zum Psychotherapeutenverfahren zu eröffnen.

Regelungen: Anforderungen und Handlungsanleitung

Das neue Psychotherapeutenverfahren besteht aus 2 Teilen [5]:

  • Die Anforderungen zum Psychotherapeutenverfahren enthalten die notwendige fachliche Qualifikation und weitere Voraussetzungen für die Zulassung von Leistungserbringern.

  • In der Handlungsanleitung zum Psychotherapeutenverfahren wird das generelle Vorgehen mit den einzelnen Verfahrensschritten definiert.

Die Anforderungen sehen vor, dass psychologische Psychotherapeuten mit Approbation in einer der 3 anerkannten Richtlinienverfahren sowie psychiatrische und psychotherapeutische Fachärzte als Leistungserbringer beteiligt werden können, wenn sie zusätzlich über Fachkenntnisse in der leitliniengerechten Diagnostik und Behandlung von typischen Störungen nach Arbeitsunfällen und Berufskrankheiten verfügen. Die Psychotherapeuten müssen eine bestimmte Zahl von spezifischen Behandlungsfällen vorweisen, evidenzbasierte Behandlungsverfahren anwenden und sich an den Leitlinien der AWMF (Arbeitsgemeinschaft der wissenschaftlich-medizinischen Fachgesellschaften) orientieren (insbesondere der hier einschlägigen AWMF-Leitlinie zur Diagnostik und Behandlung von akuten Folgen psychischer Traumatisierung, [8]). Darüber hinaus haben sie besondere Pflichten im Rahmen des SGB-VII-Versorgungsauftrags (SGB: Sozialgesetzbuch) zu übernehmen. So müssen die Psychotherapeuten beispielsweise das Rehabilitationsmanagement der UV-Träger unterstützen und den Fokus auf eine schnelle berufliche Reintegration richten.

Durch die Handlungsanleitung wird eine einheitliche Umsetzung des Versorgungsverfahrens erreicht. Von den Netzwerktherapeuten wird verlangt, SGB-VII-Versicherte innerhalb 1 Woche in die Behandlung zu übernehmen. Die Sitzungsfrequenz ist individuell festzulegen, die Sitzungen sollen allerdings regelmäßig im Abstand von 1 bis maximal 2 Wochen stattfinden. Die beteiligten Psychotherapeuten müssen den UV-Trägern kontinuierlich über den Verlauf berichten. Auf diese Weise kann eine zielgerichtete, aktive Heilverfahrenssteuerung (Rehabilitationsmanagement) auch bei psychischen Unfallfolgen sichergestellt werden.

Verfahrensablauf im Behandlungsfall

Die effiziente und effektive Behandlung psychischer Störungen erfordert ein frühzeitiges Einsetzen geeigneter Maßnahmen. Daher sind Betroffene mit psychischen Symptomen, etwa Schlafstörungen oder Ängsten, rasch einem Netzwerkpsychotherapeuten vorzustellen. Hierdurch wird eine schnelle diagnostische Abklärung ermöglicht. Dabei können sowohl der UV-Träger als auch der D-Arzt die Konsultation eines Psychotherapeuten bzw. die Einleitung probatorischer Sitzungen initiieren (Abb. 1). Versicherte erhalten unbürokratisch bis zu 5 probatorische Sitzungen, ohne dass eine Genehmigung des UV-Trägers benötigt wird. Im Interesse der Frühintervention wird im Rahmen der probatorischen Sitzungen die an sich notwendige Beurteilung, ob die psychischen Störungen unfallbedingt sind, zunächst zurückgestellt. Weitere Sitzungen bedürfen jedoch einer Antragstellung durch den Therapeuten und einer Genehmigung durch den UV-Träger. Die Genehmigung erfolgt regelmäßig für zunächst maximal 10 Sitzungen. Um Behandlungslücken zu vermeiden, sind die Anträge auf Weiterbehandlung rechtzeitig zu stellen und vom UV-Träger zeitnah zu entscheiden.

Abb. 1
figure 1

Ablauf des Psychotherapeutenverfahrens, D-Arzt Durchgangsarzt, prob. probatorischen, UV-Träger Unfallversicherungsträger

Rolle des D-Arztes

Hinweise auf psychische Symptome zeigen sich für den D-Arzt oft bereits bei der Erstvorstellung, wenn Versicherte über das Unfallerlebnis und ihre Beschwerden berichten. In einigen Fällen aber werden Angaben zu einer psychischen Belastung von den Betroffenen erst bei der Wiedervorstellung gemacht oder deutlicher erkennbar. Im Zwischenbericht F 2100 [4] wird der D-Arzt bei besonderer Heilbehandlung ausdrücklich aufgefordert, entsprechende Hinweise auf psychische Störungen darzulegen. Er soll bei der Behandlung auf Anzeichen psychischer Belastungen achten und den UV-Träger entsprechend informieren, damit dieser das Heilverfahren aktiv steuern kann. Ebenso wie er andere Fachärzte zur Mitbehandlung hinzuziehen kann, kann der D-Arzt auch die Vorstellung bei einem Netzwerktherapeuten veranlassen.

Über den UV-Träger wird sichergestellt, dass der D-Arzt Konsilberichte der mitbehandelnden Psychotherapeuten erhält. Bei der Behandlung durch psychologische Psychotherapeuten greift die Auskunftspflicht nach § 201 SGB VII (Datenerhebung und -verarbeitung durch Ärzte) nicht. Der UV-Träger verbindet den Behandlungsauftrag daher stets mit einer schriftlichen Einwilligungserklärung zur Weitergabe der Daten, auch zur Information des behandelnden D-Arztes.

Die am Psychotherapeutenverfahren beteiligten Leistungserbringer können über den Internetauftritt der Landesverbände der DGUV [5] mit ihren Kontaktdaten recherchiert werden. Die Suchfunktion ermöglicht sowohl eine grafisch aufbereitete Umkreissuche als auch die Suche nach Behandlern mit Fremdsprachenkenntnissen, nach speziellen Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten und Therapeuten mit Kassenzulassung. Qualifizierte Psychotherapeuten können zudem bei allen UV-Trägern oder bei den Landesverbänden der DGUV erfragt werden.

Es ist Aufgabe des qualifizierten Psychotherapeuten, eine Diagnose auf psychischem Fachgebiet zu klären bzw. zu sichern. Insbesondere die häufig komplexe Differenzialdiagnostik erfordert fachliche Expertise. Im D-Arzt-Bericht sollten daher einschlägige sog. Verdachtsdiagnosen (z. B. Verdacht auf eine posttraumatische Belastungsstörung) vermieden werden. Vielmehr ist es ausreichend, wenn aus ihm hervorgeht, dass auffällige psychische Beschwerden bzw. Symptome vorliegen und es einer Konsultation zur Diagnosevalidierung bedarf (Beispiele für Formulierungen: Psychische Belastung nach Unfall oder Psychoreaktive Störungslage nach Unfallgeschehen).

Hilfreich kann auch die Kontaktaufnahme zu den psychotraumatologischen Ambulanzen der BG-Unfallkliniken (BG: Berufsgenossenschaft, Tab. 1) sein. Diese sind speziell auf die psychotherapeutische Diagnostik und Behandlung Unfallverletzter ausgerichtet und bieten besonders bei der Prüfung der Weiterbehandlung nach Abschluss der probatorischen Sitzungen, der Diagnosevalidierung und im Rahmen der Heilverfahrenskontrolle bei der Abklärung von Verzögerungen im Heilverlauf wertvolle Unterstützung.

Tab. 1 Psychotraumaambulanzen der BG-Unfallkliniken

Fazit für die Praxis

  • Psychische Erkrankungen rücken wegen ihrer quantitativen und qualitativen Bedeutung weiter in das Blickfeld der Öffentlichkeit.

  • Mit der Einführung des neuen Psychotherapeutenverfahrens leistet die gesetzliche Unfallversicherung ihren Beitrag zur frühzeitigen und adäquaten Behandlung von Versicherten mit unfallbedingten psychischen Störungen.

  • Aktuell finden bundesweit Einführungsveranstaltungen für die beteiligten Leistungserbringer statt, um die besonderen Rahmenbedingungen der Versorgung nach dem SGB VII zu vermitteln.

  • Die beteiligten Psychotherapeuten sind beginnend mit dem Jahr 2013 verpflichtet, statistische Grunddaten zu den Behandlungsfällen zu liefern:

    • Die Meldungen sollen Angaben zur Anzahl der Behandlungsfälle enthalten, differenziert nach den jeweils zuständigen UV-Trägern.

    • Zudem ist über die Dauer der Behandlungsfälle Auskunft zu geben, um nachvollziehen zu können, in welchem Anteil ein Behandlungsabschluss nach probatorischen Sitzungen möglich war bzw. nach weiteren 10 Sitzungen der Weiterbehandlung erreicht werden konnte.

  • Diese statistischen Erhebungen sollen eine weitere Optimierung der psychotherapeutischen Behandlung für Versicherte der gesetzlichen Unfallversicherung ermöglichen.