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Trauma und Berufskrankheit

, Volume 14, Supplement 3, pp 372–378 | Cite as

Verletzungen am proximalen Radius

Therapieprinzipien, Komplikationen, Fallstricke und Korrekturoperationen
  • L.M. WesselEmail author
Übersichten

Zusammenfassung

Knöcherne Verletzungen im Ellenbogengelenkbereich im Kindesalter sind selten, aber gefürchtet, da sie häufig mit Komplikationen einhergehen und eine schlechte Spontankorrektur aufweisen. Gegenüber Erwachsenen bestehen erhebliche Unterschiede in Verletzungsmuster, Therapie und Prognose. Vergleichsaufnahmen der nicht verletzen Gegenseite sind grundsätzlich abzulehnen. Die Subluxation des Radiuskopfs (Chassaignac-Verletzung) tritt nur im Kleinkindesalter auf und sollte stets klinisch diagnostiziert werden. Sie wird durch Hyperpronation des Unterarms behandelt. Frakturen des proximalen Radius (Radiuskopffraktur) im Kindesalter kommen fast ausschließlich als Radiushalsfrakturen (metaphysär oder Fugenlösungen) vor. Wegen der Beeinträchtigung der Durchblutung sind Kopfumbaustörungen häufig. Die besten Ergebnisse werden mit der konservativen Therapie erzielt. Die Monteggia-Fraktur hat im Kindesalter eine bessere Prognose als bei Erwachsenen, vorausgesetzt die Radiuskopfluxation wird richtig diagnostiziert. Eine konservative Behandlung ist in etwa 50% der Fälle möglich. Korrekturoperationen nach übersehener Verletzung sind mittels Fixateur-externe-Einsatz möglich, zeigen aber schlechtere Ergebnisse als nach regelrechter Erstbehandlung.

Schlüsselwörter

Radiusverletzungen Kindesalter Radiuskopf- und -halsverletzungen Monteggia-Frakturen Korrekturoperationen 

Injuries of the proximal radius

Current treatment options, complications, pitfalls and reconstructive procedures

Abstract

Osseous lesions and injuries around the elbow joint in children are feared lesions since the turn of the nineteenth century. Complications are often and blunders in treatment have often been published. Skeletal healing and remodelling is modest. Furthermore there are other characteristics than in adult lesions related to the pattern of lesions, diagnostics and treatment. Comparative x-rays of the non-injured side are strictly contraindicated. Radial head subluxation is a typical lesion of toddlers and young children and the diagnosis is made based on the history of a pulled arm and physical findings. Fractures of the radial neck are almost exclusively metaphyseal and epiphysiolysis lesions (Harris-Salter I and II). Due to blood supply disturbances a radial head overgrowth is often observed. Best therapeutic outcome is achieved with conservative treatment. Up to the age of 9–10 years corrective potential and remodelling is excellent. Open procedures and extensive osteosynthesis are associated with major complications. The Monteggia fracture in children has a better prognosis than in adults, provided dislocation of the radial head was diagnosed and conservative treatment is possible in nearly 50% of cases. Reconstructive procedures after missed dislocations are possible but children end up with a clearly inferior result.

Keywords

Radius, injuries Children Radial head and neck injuries Monteggia’s fracture Reconstructive surgical procedures 

Knöcherne Verletzungen im Bereich des Ellenbogengelenks im Kindesalter sind bereits seit Jahrzehnten gefürchtet. Schon Ende des 19. Jahrhunderts warnte Sir Robert Jones vor der schlechten Spontankorrektur am distalen Humerus bzw. proximalen Unterarm [4]. Verletzungen des proximalen Radius sind insgesamt eher selten und machen 1–2% aller knöchernen Verletzungen im Kindesalter aus. Ihre Diagnostik und Behandlung weisen gegenüber den entsprechenden adulten Verletzungen erhebliche Unterschiede auf. Aus diesen Gründen ist es wichtig, auf die Behandlung im Kindesalter gesondert einzugehen.

Chassaignac-Verletzung

Definition und Epidemiologie

Die Pronatio dolorosa oder Chassaignac-Verletzung (im englischen Sprachgebrauch auch „pulled elbow“ genannt) ist mit 3–4% aller Extremitätenverletzungen eine sehr häufige Schädigungsform im Kleinkindesalter [13, 20]. Außerhalb des Kindesalters dagegen kommt sie nicht vor. Laut Literaturangaben sowie der klinischen Erfahrung wird diese Subluxation des Radiusköpfchens [2] vorwiegend zwischen dem 1. und 4. Lebensjahr gesehen [7, 13].

Von Laer et al. [20] postulieren als Ursache eine Blockade im proximalen Radioulnargelenk [20]. In den meisten Fällen kommt es durch einen unerwarteten Zug am Ellenbogen, den das Kleinkind muskulär nicht stabilisieren kann, zur Subluxation des Köpfchens [25, 29]. Es wird davon ausgegangen, dass sich der Radiuskopf unterhalb des Ringbandes verfängt und in Subluxationsstellung verharrt [37]. Zeichen dafür sind die sowohl radiologisch als auch sonographisch nicht korrekte Beziehung des Radiuskopfs zum Capitulum humeri [38]: Es liegt zwar keine echte Luxation vor, aber die Verlängerung des Radiushalses weist nicht auf das Zentrum des Capitulum humeri (Abb. 1).

Abb. 1

Sonographie des Ellenbogengelenks nach Zug am Arm mit klinischem Vorliegen einer Subluxation des Radiuskopfs, schwarze Pfeile Kern des Capitulums, weiter proximal distale Metaphyse des Humerus, schwarze Linie Ebene des Radiushalses, vor Reposition (a) deutlich größere Distanz als nach Reposition (b)

Ursache

In etwa 10% der Fälle wird ein Sturz auf den Arm oder die Hand als Auslöser angegeben. Obwohl dies einen möglichen Unfallhergang darstellt, muss der unerwartete Zug am ausgestreckten Arm als Hauptursache angesehen werden [33, 37]. Dieser Unfallmechanismus sollte ohne Vorwurf auf verständnisvolle Weise von den Eltern als mögliche Erklärung erfragt werden. Er wird aus Scham oder Angst vor dem Vorwurf der Kindesmisshandlung häufig verschwiegen [38].

Diagnostik

Die Diagnose wird stets klinisch gestellt. Die typische Anamnese mit dem klinischen Bild einer Pseudolähmung im Ellenbogen bzw. Unterarmbereich lenkt zur richtigen Diagnose. Typischerweise ist das Ellenbogengelenk leicht gebeugt, und der Unterarm wird vom Kind selbst in Pronation gehalten. Das Kind bewegt den Arm und v. a. das Ellenbogengelenk nicht. Eine Schwellung oder Deformierung der oberen Extremität, insbesondere des Ellenbogengelenks, liegen nie vor. Periphere Durchblutung und Sensibilität sind stets ungestört. In solchen Fällen ist eine weitere Diagnostik nie sinnvoll.

Besteht Zweifel an der Diagnose bzw. ist der Unfallhergang atypisch (Sturzanamnese), kann die Diagnose mit Hilfe der Sonographie elegant und ohne Strahlenbelastung bestätigt bzw. ausgeschlossen werden.

Beim klinischen Verdacht einer knöchernen Verletzung sollte eine konventionelle Radiologie des Ellenbogens in 2 Ebenen erfolgen, um Frakturen des distalen Humerus oder proximalen Unterarms (sehr selten) auszuschließen. Eine Vergleichsaufnahme der nicht verletzten Seite muss grundsätzlich unterbleiben, da diese nie zielführend und aus strahlenhygienischen Gründen abzulehnen ist.

Wird die Diagnose aufgrund der Klinik gestellt, ist das Risiko, eine Fraktur zu übersehen, vernachlässigbar gering (relatives Risiko 1,2, 95%-Konfidenzinterall 0,8–1,5; [24]).

Therapie

Wurde die Diagnose bereits klinisch gestellt, kann man – nach Aufklärung der Eltern – sofort mit der Behandlung, der Reposition der Subluxation, beginnen. Am einfachsten gelingt diese durch eine Hyperpronation im Ellenbogengelenk, indem man den Unterarm in der vorhandenen Stellung forciert proniert. Durch die Reposition des Radiusköpfchens kommt es zu einem deutlichen Klickgeräusch [23, 24]. Sie ist für einen kurzen Moment schmerzhaft, und in der Regel schreit das Kind kurz auf. Dieses Aufschreien beruht auf einer Mischung aus Angst vor jeglicher Manipulation, die verständlicherweise bereits schmerzhaft ist, und einem kurzen Schmerz bei der Reposition selbst. Kurz darauf beruhigen sich die Kinder und setzen den Arm und Ellenbogen wieder uneingeschränkt ein. Dies kann leicht überprüft werden, indem man das Kind ein Spielzeug oder ein Bonbon mit dem betroffenen Arm greifen lässt. Ist die Greiffunktion wieder hergestellt, beweist das die erfolgreiche Behandlung. Eine Ruhigstellung im Gips- oder Stützverband ist nicht notwendig.

Eine alternative Reposition wird durch Supination des Unterarms mit voller Streckung und anschließender Beugung erreicht [6].

Vergleicht man beide Methoden, weist die Hyperpronation eine Erfolgsrate von etwa 97% gegenüber 85% bei der Supinationsmethode auf. Zudem ist Letztere deutlich schmerzhafter und aufwendiger. Gelingt die Reposition nicht sicher oder hält das Kind den Unterarm weiterhin in Schutzhaltung, führt eine kurzzeitige Ruhigstellung auf einer Oberarmgipsschiene von maximal 1 Woche stets zur problemlosen Heilung.

Fallstricke

Komplikationen und Fallstricke der Behandlung sind die grundsätzliche Anfertigung von Röntgenaufnahmen sowie die fehlende Aufklärung über die schmerzhafte Reposition. Durch die einfache Handhabung und den sofortigen Erfolg ist diese Maßnahme ohne Narkose oder Schmerzmittel absolut vertretbar. Es ist wichtig, die Eltern über die wahre Ursache der Subluxation und deren Dauer (bis zum 4. Lebensjahr) aufzuklären.

Sollte es zum Rezidiv kommen, hat sich eine kurzfristige Ruhigstellung (bis maximal 10 Tage) mit Hilfe einer Oberarmgipsschiene absolut bewährt. Dadurch kann weiteren Rezidiven vorgebeugt werden, wie in einer randomisierten Studie nachgewiesen werden konnte [39]. Die Aufklärung der Erziehungsberechtigten ist die wirksamste Prophylaxe. Prinzipiell kann die Heilung auf Dauer nicht verhindert werden. Eine operative Revision des Ellenbogengelenks wäre ein Kunstfehler. Spätfolgen wurden in der Literatur noch nie beschrieben. Somit entfällt die Empfehlung zu einer Korrekturoperation.

Frakturen des Radiuskopfs bzw. -halses

Definition, Ursache und Epidemiologie

Frakturen des Radiuskopfs bzw. -halses sind selten und in höchstens 1% aller Extremitätenverletzungen anzutreffen. Auslösend sind der Sturz mit Varuskomponente auf den ausgestreckten Arm mit proniertem Unterarm bzw. mit Valguskomponente beim Sturz auf den supinierten Unterarm. Durch diesen Unfallmechanismus kommt es in 70% der Fälle zu metaphysären Frakturen im Halsbereich und in etwa 30% zu Fugenlösungen (Harris-Salter-Fraktur-Typ I und II; [19]). Meißelfrakturen im Sinne einer Harris-Salter-Fraktur-Typ IV sind selten und kommen ausschließlich im Jugendalter vor [8, 22]. Es handelt sich dann um echte Wachstumsfugenfrakturen (extrem selten) oder aber um Übergangsfrakturen (etwas häufiger, analog den Übergangsfrakturen der distalen Tibia).

Problematik der proximalen Radiusfrakturen

Sie erklärt sich durch die delikate Durchblutung des Kopfs. Verplumpungen des Radiusköpfchens aufgrund von Kopfumbaustörungen, aseptischen Nekrosen und periartikulären Verkalkungen sind die häufigsten Komplikationen [8, 28]. Die besten Langzeitergebnisse werden nach konservativer Therapie erzielt [11, 17, 42].

Therapie

Prinzipien

Sie beinhalten zunächst eine Abklärung der Wachstumsprognose. Eine wie auch immer geartete Korrektur ist nur möglich, so lange die Fugen noch offen sind, was nicht vom Alter des Kindes bestimmt wird [20]: Die ellenbogennahen Wachstumsfugen verschließen sich als eine der ersten im Körper, bei Mädchen früher als bei Jungen. Es gibt außerdem ein Nord-Süd-Gefälle, nordische Kinder wachsen länger als Kinder aus dem Mittelmeerraum. So ist es gut möglich, dass bei 10-jährigen Mädchen die Fugen am Ellenbogengelenk bereits verschlossen sind, obwohl die meisten anderen Fugen noch weiteres Wachstumspotenzial besitzen.

Obwohl das Längenwachstum der oberen Extremität an den Fugen um das Ellenbogengelenk insgesamt nur 20% beträgt, ist die Korrekturpotenz gerade der proximalen Radiusfrakturen bis ungefähr zum 10. Lebensjahr sehr hoch. Allerdings gilt dies nur für Achsabweichungen; Korrekturen bis 45° remodellieren sich im Laufe des restlichen Wachstums zuverlässig, wie beeindruckende Fallbeispiele im Lehrbuch von von Laer et al. [20] zeigen. Dies gilt nicht für Ad-latus-Verschiebungen. Der Radiuskopf ist dann nicht mehr exakt auf das Capitulum hin zentriert, sodass die Umwendbewegungen im Ellenbogengelenk erheblich eingeschränkt sind [34]. Jenseits des 10. Lebensjahrs werden Abkippungen nur noch begrenzt (höchstens bis 10°) spontan korrigiert. In dieser Altersgruppe kann somit keine ausgeprägte Fehlstellung toleriert werden.

Vorgehensweise

Die Reposition sollte auf jeden Fall sehr schonend erfolgen. Eine traumatische Reposition kann die Durchblutung komplett zerstören, sodass später eine vollständige Nekrose des Radiuskopfs mit Umbaustörung und konsekutiver Funktionseinschränkung im Ellenbogengelenk resultiert. Die schlimmste Form der Funktionseinschränkung ist die proximale radioulnare Synostose, die nach erheblicher Dislokation, offener Reposition und konsekutiver aseptischer Nekrose auftreten kann [5]. Eine schonende Methode ist die Technik nach Israeli. Hierbei wird in Narkose am Unterarm gezogen und gleichzeitig sanfter Druck auf den Radiuskopf ausgeübt, während der Unterarm passiv im Sinne der Umwendbewegung in Pronation gedreht wird [9].

Mehr als 2 Repositionsversuche sind nicht sinnvoll. Zum einen gelingt die Reposition selten bei einer weiteren Manipulation und zum anderen kann die gewaltsame Reposition die restliche Durchblutung zerstören.

Gelingt die geschlossene Reposition nicht, sollte bei nicht tolerierbarer Fehlstellung eine intramedulläre Reposition mit Hilfe eines elastischen Marknagels (ESIN: elastisch stabiler intramedullärer Nagel) erfolgen. Mit dieser Technik wird ein etwas stärker vorgebogener ESIN aufsteigend in den proximalen Radius bis kurz vor der Fraktur vorgetrieben. Der abgekippte Kopf wird mit dem Haken am ESIN aufgespießt und in die richtige Position rotiert, sodass eine achsengerechte Stellung in 2 senkrecht aufeinander stehenden Ebenen resultiert. Der ESIN wird zur Heilung belassen. Eine frühzeitige funktionelle Behandlung ist möglich, eine Gipsbehandlung nicht Gewinn bringend.

Lässt sich die Fraktur geschlossen mit der Joystickmethode (ESIN) nicht reponieren, bleibt nur die offene Reposition. Hierzu wird ein radialer Zugang zum Ellenbogengelenk über dem tastbaren Radiuskopf gewählt. In der Regel muss das Ringband durchtrennt werden, damit der Kopf wieder reponiert werden kann. Die Osteosynthese erfolgt mit Kirschner-Drähten. Eine aufwendige Osteosynthese mit kleinen Platten und Schrauben sollte unterbleiben, da sie unweigerlich zur aseptischen Nekrose und erheblichen Verplumpung mit Bewegungseinschränkung führt.

Fallstricke

Komplikationen hängen zum einen mit der primären Verletzung zusammen. Eine gewisse Kopfumbaustörung ist nach jeder Radiushals- oder -kopffraktur nachweisbar [15, 42]. Durch eine erhebliche Dislokation kommt es zwangsläufig zur Durchblutungsstörung mit aseptischer Nekrose. Die meisten Schäden werden jedoch iatrogen durch eine inadäquate Behandlung verursacht. Die offene Reposition mit aufwendiger Osteosynthese führt unweigerlich zur aseptischen Nekrose und monströsen Kopfumbaustörungen mit erheblicher Beeinträchtigung der Umwendbeweglichkeit oder im schlimmsten Fall zur radioulnaren Synostose [5]. Ein Kompartmentsyndrom kann ebenfalls auftreten, ist allerdings sehr selten [32].

Fallstricke in der Diagnostik sind das Übersehen der Verletzung, v. a. wenn bei Kleinkindern der Knochenkern des Radiuskopfs noch nicht sichtbar ist. Die Fraktur ist dann an dem positiven Fettpolsterzeichen und einem diskreten Wulst an der proximalen Radiusmetaphyse erkennbar (Abb. 2). Liegt der dislozierte Kopf hinter dem Radiusschaft, kann die Verletzung ebenfalls übersehen werden. Ein sicheres Zeichen ist die fehlende Wachstumsfuge.

Abb. 2

Knapp 4-jähriger Junge nach Sturz auf den ausgestreckten Arm mit klinisch deutlicher Schwellung im Ellenbogenbereich, radial betontem Druckschmerz und nicht aktiv durchführbaren Umwendbewegungen, Röntgenbilder in Behelfstechnik: keine 2 senkrecht aufeinander stehenden Ebenen, kein Fettpolsterzeichen, Knochenkern des Radiuskopfs nicht angelegt; als Zeichen der Radiushalsfraktur mit Einstauchung: Abknickung der Gelenkebene (Linien) sowie diskrete Wulstbildung an der proximalen Radiusmetaphyse, Pfeil

In der Behandlung ist die transkondyläre Kirschner-Draht-Osteosynthese nach Witt [44] absolut obsolet. Sie führt häufig zum Drahtbruch, Infektion und/oder Kopfnekrose [20].

In der Nachbehandlung muss vor frühzeitiger intensiver Physiotherapie wegen periartikulärer Verkalkungen bzw. Verstärkung der aseptischen Nekrose gewarnt werden. Nach Gelenkmanipulationen ist eine erhebliche Myositis ossificans beschrieben [40].

Auch von der Radiuskopfresektion im Wachstumsalter muss dringend abgeraten werden, da es dann noch vor Abschluss des Wachstums zum einem erheblichen Ulnavorschub mit entsprechenden Beschwerden bis zur Arthrose im Handgelenk kommen kann.

Die operative Resektion und Korrektur einer radioulnaren Synostose kann nicht empfohlen werden, da sie in weit über 50% der Fälle rezidiviert und keine befriedigenden Ergebnisse aufweist [16, 27].

Korrekturoperationen

Für die möglichen Korrekturoperationen gilt der Grundsatz: Prävention ist besser als Korrekturversuch [14]. Langzeitergebnisse nach Radiuskopfresektion sind nicht zufrieden stellend, wobei in Einzelfällen sehr gute Resultate erzielt werden können. Operative Arthrolysen sowie Modellageoperationen am Radiuskopf wegen erheblicher Verplumpung sind selten von langfristigem Erfolg gekrönt und hängen im Wesentlichen von der Erfahrung des Operateurs und der Compliance der (meist uneinsichtigen) Jugendlichen ab. Bei persistierender Fehlstellung oder aber nach partiellem frühzeitigem Fugenschluss ist die subkapitale Umstellungsosteotomie zu erwägen. Vereinzelt wird über gute Ergebnisse einer Silasticprothese berichtet. Insgesamt gesehen sind die Erfolge der Korrekturoperationen eher als bescheiden einzustufen.

Monteggia-Fraktur bzw. -äquivalentfraktur

Definition, Ursache und Epidemiologie

Die Monteggia-Fraktur ist eine Ulnafraktur in Kombination mit einer Luxation des Radiuskopfs im Ellenbogengelenk. Bei den Äquivalentverletzungen handelt es sich um eine proximale Ulna- und Radiushals- bzw. -kopffraktur. Diese Läsionen sind sowohl bei Kindern jeder Altersgruppe als auch bei Erwachsenen anzutreffen [3, 41]. Die Prognose ist im Kindesalter besser als bei Erwachsenen [31].

Problematik

Problem der Monteggia-Fraktur ist, dass die Ulnafraktur in aller Regel erkannt, die Luxation des Radiuskopfs jedoch in etwa 50% der Fälle übersehen wird [12, 18]. Die Abgrenzung zur kongenitalen Luxation kann ausgesprochen schwierig sein [1, 26, 36]. Hilfreich ist die Beurteilung der Richtung der Luxation und der Radiuskopfform. Bei der Monteggia-Verletzung ist der Radiuskopf nach ventral oder radial, nie nach dorsal luxiert, weist eine normale Form mit einer zum Capitulum passenden Pfanne auf und ist nicht abgerundet [1, 9, 36].

Um die Luxation des Kopfs auszuschließen, muss die durch den Radiushals verlängerte Linie immer in jeder Ebene und Beugestellung des Ellenbogens auf das Zentrum des Capitulums zeigen. Ist das nicht der Fall, handelt es sich um eine Luxation und somit um eine Monteggia-Fraktur.

Klassifikation

Im Erwachsenenalter werden diese Verletzungen nach Bado [3] eingeteilt. Für das Kindesalter bewährte sich die Klassifikation nach Letts et al. [21]. Die Einteilung ist für die Repositionstechnik von klinischer Relevanz [34].

Therapie

Die Therapieprinzipien sind im Kindesalter die Reposition der Ulnafraktur. Steht die Ulna wieder anatomisch, kommt es immer zur problemlosen geschlossenen Reposition des Radiuskopfs. Eine offene Reposition ist eine absolute Ausnahme. Die Art der Luxation und die der Ulnafraktur diktieren auch die Repositionstechnik:
  • Ist die Ulnafraktur im Schaftbereich gelegen, ist der Kopf nach ventral luxiert. Zur Reposition werden die Länge und die Achse der Ulna wiederhergestellt und unter Zug gebeugt; dabei springt der Kopf ins Gelenk.

  • Bei proximal metaphysärer Ulnafraktur luxiert der Radiuskopf nach radiodorsal. Zur Reposition wird die Ulna gestreckt und valgisiert; in Streckstellung reponiert sich der Kopf spontan.

  • Ist die Ulnafraktur instabil, ist die Osteosynthese indiziert [35]. Methode der Wahl ist ein aufsteigender oder absteigender ESIN der Ulna. Nach Reposition reponiert sich der Radiuskopf spontan.

Transkondyläre Kirschner-Draht-Osteosynthesen nach Witt [44] sollten tunlichst unterbleiben [9, 20].

Komplikationen

Sie entstehen, wenn die Luxation übersehen wird, was in bis zu 50% der Fälle geschieht. Die Ulnafraktur verheilt (meistens in Fehlstellung), aber die Luxation des Radiuskopfs persistiert. Anfangs sind die Beschwerden außer einer Bewegungseinschränkung recht benigne. Mit zunehmender Dauer der Luxation (ab dem 2. posttraumatischen Jahr) treten Schmerzen und neuronale Schäden (Nn. medianus und radialis, vorwiegend sensibel) hinzu. Durch die Verplumpung des Radiuskopfs kommt es zur Bewegungseinschränkung und auf Dauer zu einer Degeneration des Radiohumeralgelenks wegen zunehmender Inkongruenz zwischen Kopf und Capitulum [43].

Fallstricke

Sie betreffen sowohl die Diagnostik als auch die Behandlung.

Zur Diagnostik muss der gesamte Unterarm mit angrenzenden Gelenken in jeweils 2 senkrecht aufeinander stehenden Ebenen geröntgt werden.

Die Luxation darf nicht übersehen werden! Ist dies dennoch der Fall, entwickeln sich die Beschwerden erst im Laufe der Jahre. Es kommt zur Valgusfehlstellung und Instabilität im Ellenbogengelenk.

Die Abgrenzung zur kongenitalen Radiuskopfluxation (meist beidseitig!) kann Schwierigkeiten bereiten.

Korrekturoperationen

Auch hier gilt: Prävention ist besser als Korrektur. Gerade einige Jahre nach der ursprünglichen Verletzung sind die Ergebnisse der Korrekturoperationen selten gut.

Im Kindesalter ist die Prognose besser als bei Erwachsenen, aber nur unter der Voraussetzung, dass die Korrektur vor Auftreten der Umbaustörung des Radiuskopfs stattfindet.

Bei der Korrekturoperation muss die Länge der Ulna wiederhergestellt werden. Bei frühzeitiger Operation gelingt dies auch mit einer Plattenosteosynthese. In der Regel müssen die Reste des Ringbandes reseziert werden; vereinzelt lässt sich dieses spalten, und der Kopf kann reponiert und das Ringband rekonstruiert werden. Die Notwendigkeit der Rekonstruktion des Ringbandes wird sehr kontrovers diskutiert; eine eindeutige Empfehlung dazu kann nicht abgegeben werden [10, 30].

In den letzten Jahren bewährte sich die Korrekturoperation mit Hilfe eines Fixateur externe. Die Ulna wird osteotomiert und verlängert. Findet die Korrektur bis 6 Monate nach der Erstverletzung statt, kann einzeitig vorgegangen werden. Die Ulna wird verlängert und anguliert, bis der Radiuskopf in 2 Ebenen sicher reponiert ist (Abb. 3, [10]). Bei veralteten Fällen ist zunächst eine Ulnaverlängerung erforderlich. Ist die entsprechende Länge erreicht, werden die Ulna anguliert und der Radiuskopf repositioniert [10].

Abb. 3

6-jähriges Mädchen nach übersehener Monteggia-Fraktur, a Röntgenbilder mit Luxation des Radiuskopfs nach ventral in der seitlichen Ebene, b Durchleuchtungsbild nach Osteotomie der Ulna und Verlängerung mit Fixateur externe unter Angulation mit regelrechter Stellung des Radiuskopfs in 2 Ebenen, c klinisches Bild des liegenden Fixateur externe

Fazit für die Praxis

Die Chassaignac-Verletzung ist eine häufige Diagnose bis zum 4. Lebensjahr. Bei eindeutiger Klinik sollte auch bei atypischer Anamnese zunächst eine Reposition in Hyperpronation versucht werden. Röntgenaufnahmen werden nur ausnahmsweise benötigt. Vergleichsaufnahmen der nicht verletzten Gegenseite sind grundsätzlich entbehrlich und als Kunstfehler einzustufen.

Radiuskopffrakturen sind im Kindesalter immer als metaphysäre Frakturen (Hals) oder als Fugenlösungen (Harris-Salter-Verletzung Typ I oder II) anzutreffen. Die konservative Behandlung führt grundsätzlich zu besseren Ergebnissen als die operative Therapie. Eine gewisse Kopfumbaustörung ist aufgrund der Durchblutungssituation unvermeidbar. Physiotherapie ist in der Nachbehandlung nicht indiziert. Von Radiuskopfresektionen vor Wachstumsabschluss ist entschieden abzuraten.

Jede isolierte Ulnafraktur erfordert den Ausschluss einer Radiuskopfluxation im Sinne einer Monteggia-Fraktur. Bei stabilen Verhältnissen ist im Kindesalter die konservative Therapie die Methode der Wahl. Bei der Monteggia-Fraktur ist die Prävention einer Korrekturoperation immer besser als die späte Korrektur. Die Radiuskopfluxation muss gesucht bzw. sicher ausgeschlossen werden!

Notes

Interessenkonflikt

Der korrespondierende Autor gibt an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

The supplement containing this article is not sponsored by industry.

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Copyright information

© Springer-Verlag 2012

Authors and Affiliations

  1. 1.Kinderchirurgische KlinikUniversitätsmedizin MannheimMannheimDeutschland

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