Die treibenden Prozesse für die Entwicklung der Heilverfahren in der gesetzlichen Unfallversicherung lassen sich in 3 Punkten kumulieren.

FormalPara Veränderungen im Vertragsarztrecht

Die Veränderungen in der ambulanten Versorgung wurden im Jahr 2007 mit dem Vertragsarztrechtveränderungsgesetz initiiert, das wesentliche Umstrukturierungen im ambulanten Versorgungsbereich zur Folge hat. Der klassische Durchgangsarzt (D-Arzt) in eigener Praxis als Einzelperson wird abgelöst durch Gemeinschaftspraxen, teilweise mit mehreren Standorten, dabei ergänzend mit Ärzten in Anstellungsverhältnissen, verbunden auch mit einer operativen Tätigkeit in auswärtigen ambulanten Operationszentren, in Krankenhäusern als Beleg- und Konsiliarärzte. Dieser veränderten Versorgung müssen naturgemäß auch die Regelungen des Durchgangsarztverfahrens zum ambulanten Bereich Rechnung tragen.

FormalPara Veränderungen in der Aus- und Weiterbildung

Ab 2004 sind das ursprüngliche Fachgebiet Orthopädie sowie der Schwerpunkt Unfallchirurgie aus dem Fachgebiet Chirurgie zu einem neuen Fachgebiet Orthopädie und Unfallchirurgie unter dem gemeinsamen Hauptfach Chirurgie vereint. Entstanden ist eine neue Facharztbezeichnung Orthopädie und Unfallchirurgie mit deutlich anderen Anforderungen und einem veränderten Qualifikationsprofil, was wesentliche Auswirkungen auf die Anforderungen zur Teilnahme als Durchgangsarzt an den Heilverfahren hat.

FormalPara Veränderungen auf Kostenträgerebene

Im Jahr 2008 begannen, wesentlich durch die Vorgaben des Unfallversichungsmodernisierungsgesetzes hervorgerufen, Umstrukturierungen im Bereich der gesetzlichen Unfallversicherung, die neben der dramatischen Verringerung der Zahl der gewerblichen Berufsgenossenschaften gleichzeitig in einem Zusammenschluss mit den ebenfalls in der Zahl reduzierten Unfallkassen resultierten. Unter dem Zusammenschluss als Deutsche Gesetzliche Unfallversicherung (DGUV) mit Sitz in Berlin ist zugleich eine Zentralisierung in der prinzipiellen Regelung für die Heilverfahren eingetreten. Auch im neuen Gesetzgebungsverfahren ist es beim alleinigen Organisationsrecht der Unfallversicherungsvertreter nach SGB (Sozialgesetzbuch) VII § 34 geblieben, der eine Steuerung des Heilverfahrens über die Zulassung von Ärzten und Krankenhäusern entsprechend den Anforderungen für das Heilverfahren zulässt.

Aus Sicht der Fachgesellschaften bestand die Notwendigkeit, in die Neuregelungen die Aspekte der veränderten Weiterbildungsordnung, v. a. aber auch die medizinischen Fortschritte in der Akutversorgung und in der rekonstruktiven Orthopädie in die Heilverfahren einzubringen. Einen wesentlichen Einfluss hat die Entwicklung des TraumanetzwerkD der Deutschen Gesellschaft für Unfallchirurgie (DGU), mit dem sich für die Strukturen zwischen den bestehenden, am Verletzungsartenverfahren beteiligten Kliniken erhebliche Synergieeffekte ergeben.

Künftige persönliche Anforderungen an den Durchgangsarzt

Grundlage der bisherigen Zulassung zum Durchgangsarzt war der Facharzt für Chirurgie mit einer danach erfolgenden Zusatz- oder Schwerpunktbezeichnung in der Speziellen Unfallchirurgie. Vor 1993 dauerte die Facharztweiterbildung 6 Jahre, mit der Weiterbildungsordnung 1993 wurde sie auf 5 Jahre verkürzt. Die frühere Zusatzbezeichnung erforderte eine weitere 2-jährige Qualifikation, die Schwerpunktbezeichnung zusätzlich 3 Jahre Tätigkeit auf Facharztniveau. Die Durchgangsarztqualifizierung dauerte somit formal 8 Jahre, durch die mögliche Anrechnung 1 Jahres aus der Spezialisierung in die Facharztweiterbildung konnte sie auch in 7 Jahren erreicht werden. Die Weiterbildungsinhalte umfassten große Teile der so genannten allgemeinen Chirurgie, darin ohne besondere Definition eingebundene unfallchirurgische Inhalte, jeweils ergänzt durch die 2- bis 3-jährige spezielle unfallchirurgische Weiterbildung.

Mit Einführung des Fachgebiete Orthopädie und Unfallchirurgie durch die Weiterbildungsordnung 2004 wurde der Facharzt quasi in 3 Abschnitte strukturiert:

  • In den ersten 2 Jahren erfolgt wie in allen chirurgischen Fachgebieten die Weiterbildung im so genannten „common trunk“ mit Schwerpunkten in der Stationsführung, in der ambulanten Versorgung und auf der Intensivstation.

  • An den ersten Abschnitt schließt sich ein 4-jähriger Block an, der für die Orthopädie und Unfallchirurgie mit jeweils 2 Jahren im jeweiligen Fachgebiet anzusetzen ist. Hierzu ist festzuhalten, dass der Orthopäde und Unfallchirurg mit Facharztabschluss 2 Jahre konzentrierte Unfallchirurgie absolviert, ergänzt durch eingehende Erfahrungen im orthopädischen Nebenfach. Somit ist von vornherein eine höhere spezialisierte Qualifikation anzunehmen, als sie die frühere Fachartzweiterbildung Chirurgie regelhaft vermittelte.

  • Auch das Fachgebiet Orthopädie und Unfallchirurgie nutzt die spezielle Zusatzbezeichnung Spezielle Unfallchirurgie. Hierfür werden in Analogie zur früheren Schwerpunktbezeichnung 3 Jahre veranschlagt.

Somit ergibt sich ein Zeitbedarf für eine unfallchirurgisch hochwertige Qualifikation von 9 Jahren, durch Anrechnung 1 Jahres ist eine Verkürzung auf 8 Jahre erreichbar.

Im Vergleich des Unfallchirurgen alter Prägung mit dem spezialisierten Unfallchirurgen nach WO (Weiterbildungsordnung) 2004 ist festzustellen, dass der Qualifikationsgang nunmehr um 1 Jahr verlängert ist und deutlich mehr Inhalte in der Unfallchirurgie vermittelt. Auf der anderen Seite bleibt festzustellen, dass die Inhalte der Allgemeinchirurgie für den Unfallchirurgen neuer Prägung deutlich reduziert wurden, was naturgemäß Auswirkungen auf die Kompetenz für die Versorgung des Viszeraltraumas haben muss.

In der eingehenden Diskussion der Fachgesellschaften mit der DGUV kam zum Ausdruck, dass ein 9-jähriger Weiterbildungsgang mit dem Erwerb umfassender operativer Fähigkeiten für eine Niederlassung als Orthopäde und Unfallchirurg mit Beteilung am Durchgangsarztverfahren nicht zielführend sein kann. Gerade in der Niederlassung bestehen eine Reihe deutlich anderer Qualifikationsmerkmale, die in einer weitgehend operativ ausgerichteten Weiterbildung nur unzureichend berücksichtigt werden. In der Konsequenz dieses Gedankenganges wurde das Durchgangsarztverfahren auf ein modulares System umgestellt, das in einer Dreistufigkeit den Basisdurchgangsarzt in der Niederlassung, den operativ tätigen Durchgangsarzt vorzugsweise am Krankenhaus, aber auch an großen ambulanten Zentren, und den Durchgangsarzt am für das Verletzungsartenverfahren (VAV) zugelassenen Haus beschreibt.

Niedergelassener Durchgangsarzt

Seine Aufgabe ist die umfassende Betreuung der Versicherten, aber ohne persönliche Durchführung spezieller operativer Verfahren.

Gefordert werden der Facharzt für Orthopädie und Unfallchirurgie sowie ein weiteres qualifizierendes Jahr in der Unfallchirurgie, ergänzt durch Kurse zu den relevanten Inhalten der Patientensteuerung. Das zusätzliche unfallchirurgische Jahr muss an einem zum Verletzungsartenverfahren zugelassenen Haus und innerhalb diesem in einem für das Verfahren relevanten Bereich, am besten in der DA-Ambulanz (D-Arzt-Ambulanz), abgeleistet werden. Die Tätigkeit ist durch ein qualifizierendes Zeugnis zum Durchgangsarzt zu bestätigen. Die zusätzlichen Kurse sind zunächst als üblicher Einführungskurs für den Durchgangsarzt nachzuweisen, ergänzt durch zertifizierte Kurse in der Gutachtenerstellung und zu den Verfahren und Organisationsformen der Rehabilitation (Abb. 1).

Abb. 1
figure 1

Niedergelassener Basisdurchgangsarzt, Ausbildungsanforderungen: schwarz 1 Jahr VAV, hellgrau Orthopädie, dunkelgrau Unfallchirurgie, weiß CT, Anzahl der Balken Jahre, CT „common trunk“, FA Facharzt, UCh Unfallchirurgie, VAV Verletzungsartenverfahren

Durchgangsarzt mit operativer Tätigkeit

Die Anforderungen bauen praktisch modular auf den Basisanforderungen auf. Allerdings wird eine 3-jährige spezielle unfallchirurgische Weiterbildung gefordert, die mit dem Erwerb der Zusatzbezeichnung Spezielle Unfallchirurgie abschließt. Identisch wird die Absolvierung der Kurse wie im Basismodul gefordert.

Letztendlich entsprechen die Anforderungen für diesen Typ des Durchgangsarztes der bisherigen Regelung für die Absolventen nach Weiterbildungsordnung 2004. Bevorzugter Arbeitsplatz für diese Durchgangsärzte werden der stationäre Bereich und somit die zum Durchgangsarztverfahren zugelassenen Krankenhäuser sein. Denkbar sind jedoch auch die Tätigkeit an entsprechend ausgerichteten großen ambulanten Zentren, ggf. auch die beleg- oder konsiliarärztliche Tätigkeit an Krankenhäusern (Abb. 2).

Abb. 2
figure 2

D-Arzt mit operativer Tätigkeit, Ausbildungsanforderungen, schwarz 3-jährige spezielle unfallchirurgische Weiterbildung, hellgrau Orthopädie, dunkelgrau Unfallchirurgie, weiß CT, Anzahl der Balken Jahre, CT „common trunk“, FA Facharzt, Ortho. Orthopädie, Spez. spezielle, UCh Unfallchirurgie, VAV Verletzungsartenverfahren

Durchgangsarzt im Verletzungsartenverfahren

Nach Erreichung der Voraussetzungen für den operativen Durchgangsarzt wird eine mindestens weitere 3-jährige Tätigkeit in verantwortlicher Stellung an einem zum Verletzungsartenverfahren zugelassen Haus gefordert. Der Zeitbedarf für diese Qualifikation beträgt somit insgesamt 12 Jahre und entspricht damit den bisherigen Regelungen, für die im Übrigen guten Erfahrungen und eine durchgehende Akzeptanz bestehen (Abb. 3).

Abb. 3
figure 3

D-Arzt im VAV, Ausbildungsanforderungen, schwarz 3-jährige spezielle unfallchirurgische Weiterbildung, hellgrau Orthopädie, dunkelgrau Unfallchirurgie, weiß CT, Anzahl der Balken Jahre, CT „common trunk“, FA Facharzt, Ortho. Orthopädie, Spez. spezielle, UCh Unfallchirurgie, VAV Verletzungsartenverfahren

Spezielle Unfallchirurgie und Spezielle operative Orthopädie

Diskutiert werden auch die Synergismen zwischen den Zusatzbezeichnungen für die Spezielle Unfallchirurgie sowie für die bisher schon definierte und jetzt in die WO 2004 aufgenommene Spezielle operative Orthopädie. Angesichts einer deutlichen Überlappung der inhaltlichen Anforderungen scheint es durchaus denkbar, dass jeweils 1 Jahr aus dem jeweiligen Weiterbildungsgang vice versa anerkannt werden kann (Abb. 4). Die Art und Weise der Anerkennung ist Sache der Landesärztekammern, entweder über eine prinzipielle Regelung in der Weiterbildungsordnung oder aber über die Anerkennung als gleichwertiger Weiterbildungsgang. Denkbar, wenn auch schwer praktikabel, wäre eine separate Anerkennung durch die DGUV.

Abb. 4
figure 4

Anrechenbarkeit der Weiterbildungen für Spezielle Unfallchirurgie bzw. Spezielle operative Orthopädie

Synergien zwischen den Traumanetzwerken

Das TraumanetzwerkD der Deutschen Gesellschaft für Unfallchirurgie sieht eine Dreistufigkeit mit lokalen, regionalen oder überregionalen Traumazentren vor.

Das Verletzungsartenverfahren der DGUV erfordert in der Regel eine 2-jährige Weiterbildungsbefugnis in der Speziellen Unfallchirurgie und sieht in Analogie zu den früher geltenden Regelungen eine quantitative Mindestgröße von 50 Fällen pro Jahr im Krankenhaus als untere Grenze. Erfahrungsgemäß sind zum Erreichen dieser Anforderungen eine Größe der Abteilung über 40 Betten sowie die Kapazität von 2 OP durchgehend über das Jahr erforderlich.

Werden diese Leistungsparameter auf das TraumanetzwerkD der DGU projiziert, zeigt sich eine erhebliche Übereinstimmung mit der Definition des regionalen Traumazentrums. Letztendlich sind die gegenläufigen Aussagen berechtigt, dass ein regionales Traumazentrum regelhaft am Verletzungsartenverfahren beteiligt sein soll, ein am Verletzungsartenverfahren beteiligtes Haus sollte regelhaft als regionales Traumazentrum zertifiziert sein.

Für die überregionalen Traumazentren ist eine höhere Versorgungskapazität erforderlich, als Faustregel kann hier eine Abteilungsgröße von 70 Betten und mehr definiert werden, es sollten regelhaft und durchgehend 3 OP zur Verfügung stehen. Derartig im TraumanetzwerkD der DGU qualifizierte Kliniken könnten künftig die Basis für das geplante Traumanetz SGB VII der DGUV bilden.

Angesichts sinkender Unfallzahlen, einer Konzentrierung der unfallchirurgischen Versorgung auf Zentren und der Strukturierung innerhalb des Fachgebietes Orthopädie und Unfallchirurgie ist zu erwarten, dass sich die Zahl der am Verletzungsartenverfahren beteiligten Kliniken in den nächsten Jahren deutlich reduzieren wird. Die Schätzungen gehen von einer Halbierung der bisher etwa 600 beteiligten Kliniken aus. Von den verbleibenden etwa 300 Häusern könnten etwa 20%, somit 60 Kliniken, auf dem Niveau des SGB VII-Traumazentrums arbeiten. Leistungszahlen, Qualitätsanforderungen und die Honorierung für derartige Zentren im Rahmen der DGUV-Heilverfahren wird Gegenstand einer anhaltenden Diskussion mit den wissenschaftlichen Fachgesellschaften der nächsten Jahre sein.