Pathophysiologie der Thrombembolie

Als Ursachen der Entstehung von Thrombosen hat Virchow bereits 1846 in seiner Trias 3 wesentliche Gründe, die uns heute als Virchow-Trias bekannt sind, postuliert:

  • Veränderungen der Gefäßwand,

  • Veränderungen der Blutströmung und

  • Veränderungen der Zusammensetzung des Bluts [31].

Operative Eingriffe in der Unfallchirurgie und Orthopädie bedingen in Abhängigkeit vom resultierenden Gewebeschaden eine Aktivierung der Blutgerinnung. Reaktiv werden verschiedene Gerinnungsfaktoren im Plasma, wie Fibrinogen und Faktor VIII sowie Antiplasmin und Plasminogenaktivatorinhibitor, aktiviert. Dagegen kommt es im postoperativen Verlauf zu einer Abschwächung der Fibrinolyse und bei Gesamtbetrachtung letztendlich zu einer Hyperkoagulabilität des Gerinnungssystems.

Auch Immobilisationen von Extremitäten und Gelenken durch feste Verbände wie Zinkleim-, Gips- und Kunststofffixierungen führen über ihre Beeinflussung der Blutströmung durch Ausfall der Muskelpumpe zu einer Erhöhung des Thrombembolierisikos.

Indikationsstellung zur ambulanten Prophylaxe

Bei der Indikation zu einer Thromboseprophylaxe handelt es sich „um eine ärztliche Individualentscheidung, bei der Nutzen und Risiko für den Patienten gegeneinander abgewogen werden müssen“ [30]. Die dabei geforderte ärztliche Sorgfalt muss dem Standard eines erfahrenen Facharztes entsprechen. Die Notwendigkeit muss der behandelnde Arzt nach einer zusammenfassenden Beurteilung unter Berücksichtigung von Art und Umfang des operativen Eingriffs, der Verletzung oder der Immobilisation bei konservativer Therapie treffen. Unter Abschätzung expositioneller und patientenspezifischer dispositioneller Thrombembolierisiken entscheidet er über die Art und den Umfang sowie die Dauer der Applikation. Grundsätzlich sollte bei allen Ruhigstellungen in immobilisierenden Verbänden, für alle kleineren Osteosyntheseverfahren, bei kleineren Operationen im Bereich der unteren Extremitäten, des Fußes sowie Vorfußes und auch nach ambulanten arthroskopischen Untersuchungen des Knie- und oberen Sprunggelenks eine medikamentöse Thromboseprophylaxe appliziert werden.

Es ist anzumerken, dass gerade nach Immobilisation infolge von Frakturen der unteren Extremität oder Achillessehnenrupturen bis zu 20% der Betroffenen thrombembolische Komplikationen entwickeln können. Durch Studien konnte nachgewiesen werden, dass die Verabreichung eines niedermolekularen Heparins für etwa 1 Woche nach arthroskopischen Kniegelenkoperationen eine relative Reduktion des Thrombembolierisikos von etwa 80% bewirkte.

Während bei Kindern eine medikamentöse Prophylaxe nur im Ausnahmefall zu überlegen ist, wird in den neuen Leitlinien der Gesellschaft für Chirurgie und Orthopädie in Bezug auf das Alter empfohlen, bei Jugendlichen mit beginnenden Pubertätszeichen die expositionellen und dispositionellen Risikofaktoren wie bei Erwachsenen zu bemessen.

Die Indikationsstellung hat unter Abwägung des Nutzens und des Risikos zu erfolgen. In Bezug auf den hohen und mittleren Risikobereich besteht in der medizinischen Literatur sowie in der Rechtssprechung Einigkeit darüber, dass die Notwendigkeit zu einer medikamentösen Thromboseprophylaxe unter Berücksichtigung der möglichen, wenn auch nur sehr selten auftretenden Nebenwirkungen, gegeben ist. Allerdings muss angemerkt werden, dass keine ausreichend abgesicherten, evidenzbasierten Studienergebnisse vorliegen und damit keine eindeutigen Aussagen möglich sind (Tab. 1, Tab. 2). Der Arzt ist also aufgefordert, gemäß seiner eigenen Erfahrung und mittels Exploration von Studiendaten, Einzelfallentscheidungen hinsichtlich der anzuwendenden Prophylaxe zu treffen. In Abhängigkeit von einer sorgfältigen Nutzen-Risiko-Abschätzung sollte deren Notwendigkeit gerade im niedrigen Risikobereich abgeschätzt werden. So ist z. B. strittig, inwieweit fußchirurgische Eingriffe oder auch postoperative bzw. posttraumatische Orthesenbehandlung einer Thromboseprophylaxe bedürfen.

Tab. 1 Studien zur ambulanten Thromboseprophylaxe
Tab. 2 Ambulante Thromboseprophylaxe mit und ohne Heparin, TVT-Inzidenz

Auch in Bezug auf die zunehmend an Bedeutung gewinnenden minimalinvasiven operativen Eingriffe wird von den Fachgesellschaften hinsichtlich der perioperativen Thrombembolieprophylaxe angeraten, sich an den Empfehlungen für die nicht minimalinvasiven Vorgehensweisen zu orientieren.

Abschätzung des Thromboserisikos

Das individuelle Thromboserisiko eines Patienten wird von verschiedenen Expositions- und Dispositionsfaktoren definiert. Als Exposition ist hierbei ein meist kurz einwirkendes Ereignis im Sinne eines Traumas oder eines operativen Eingriffs anzusehen, als Disposition sind endogene, patienteneigene Risikofaktoren zu werten. Das thrombembolische Risiko ist folglich nicht nur von der Art und dem Umfang eines operativen Eingriffs abhängig. Wenn ein kritischer Schwellenwert im Zusammenwirken beider Faktoren überschritten wird, kann sich eine Thrombose manifestieren (Manifestationsschwelle).

Dispositionelle Risikofaktoren

Zu ihnen sind in erster Linie zu zählen:

  • Höheres Alter (>50 Jahre; Risikozunahme mit dem Alter)

  • Schwangerschaft und Postpartalperiode

  • Therapie mit oder Blockade von Sexualhormonen (einschließlich Kontrazeptiva und Hormonersatztherapien)

  • Starkes Übergewicht (BMI>30)

  • Herzinsuffizienz NYHA III oder IV

  • Chronisch venöse Insuffizienz

  • Nephrotisches Syndrom

  • Schwere systemisch wirksame Infektion

  • Malignome

  • Thrombophilie

    a):

    Venöse Thrombembolie in der Anamnese

    b):

    Angeborene oder erworbene thrombophile Hämostasedefekte

    Auf der Grundlage objektiver Untersuchungsverfahren hinsichtlich der Häufigkeit des Auftretens von Thrombosen nach Operationen, Verletzungen und/oder Immobilisationen lässt sich unter Berücksichtigung der patienteneigenen Dispositionen eine Einschätzung nach einem niedrigeren, mittleren und hohen Thromboserisiko vornehmen (Tab. 3).

    Tab. 3 Risikogruppen und Thrombosehäufigkeit (ohne Prophylaxe) [18]

Individuelle Thrombosegefahr

Sie wird unter Berücksichtigung des expositionellen und dispositionellen Risikos abgeschätzt (Abb. 1). Im Folgenden sind beispielhaft einige Risikogruppen aufgeführt:

Abb. 1
figure 1

Abschätzung der individuellen Thrombosegefahr in der Unfallchirurgie und Orthopädie unter Berücksichtigung des expositionellen und dispositionellen Risikos

  1. 1.

    niedriges Risiko

    • kleinere oder mittlere operative Eingriffe mit geringer Traumatisierung

    • Verletzungen ohne oder mit geringem Weichteilschaden

    • kein zusätzliches bzw. nur geringes dispositionelles Risiko

  2. 2.

    mittleres Risiko

    • länger dauernde Operationen

    • gelenkübergreifende Immobilisation der unteren Extremität im Hartverband

    • niedriges operations- bzw. verletzungsbedingtes Thrombembolierisiko und zusätzlich dispositionelles Thrombembolierisiko

  3. 3.

    hohes Risiko

    • größere Eingriffe in der Bauch- und Beckenregion bei malignen Tumoren oder entzündlichen Erkrankungen

    • Polytrauma, schwerere Verletzungen der Wirbelsäule, des Beckens und/oder der unteren Extremität

    • größere Eingriffe an Wirbelsäule, Becken, Hüft- und Kniegelenk

    • größere operative Eingriffe in den Körperhöhlen der Brust-, Bauch- und/oder Beckenregion

    • mittleres operations- bzw. verletzungsbedingtes Risiko und zusätzliches dispositionelles Risiko

    • Patienten mit Thrombosen oder Lungenembolien in der Eigenanamnese

Erfahrung und Urteilsvermögen des verantwortlichen Arztes werden bei der Entscheidung für oder gegen eine Thrombembolieprophylaxe und der Wahl der Modalität weiterhin eine entscheidende Rolle spielen.

Bedauerlicherweise wird die Notwendigkeit einer Thrombembolieprophylaxe bei Ruhigstellung der unteren Extremitäten in fixierten Verbänden auch international weiterhin kontrovers diskutiert, und es lassen sich keine verbindlichen Empfehlungen ableiten.

Empfehlungen zur Dauer der Prophylaxe

Aufgrund des Fehlens aussagekräftiger Studien und generell verbindlicher Empfehlungen über die notwendige Anwendungsdauer der Thromboseprophylaxe in der ambulanten Chirurgie und Orthopädie liegt es im Ermessensraum des behandelnden Arztes, ob und wie lange eine Prophylaxe durchzuführen ist. Als Maßgabe ist empfehlenswert, die Dauer einer Thrombembolieprophylaxe von der Dauer einer notwendigen Entlastung bzw. einer Teilbelastung der unteren Extremitäten infolge einer Verletzung oder Operationen unter Berücksichtigung wesentlicher dispositioneller und expositioneller Risikofaktoren abhängig zu machen. Da nach heutigem Kenntnisstand Bewegung und Belastung die wirksamste Thrombembolieprophylaxe darstellen, sollte grundsätzlich nach einem Trauma oder einem operativen Eingriff eine frühfunktionelle Nachbehandlung mit Teilbelastung der betroffenen Extremität (z. B. Gehen mit Fußsohlenkontakt) angestrebt werden. Für längere Immobilisierungen und Ruhigstellungen der unteren Gliedmaßen in festen und gelenkübergreifenden Verbänden umfasst dies den gesamten Zeitraum der Behandlung. Hierbei sind insbesondere die zusätzlichen dispositionellen Risiken des Patienten zu berücksichtigen.

Aus Studien ist bisher nur bekannt, dass nach arthroskopischen Eingriffen am Kniegelenk mit anschließender Thromboseprophylaxe über 3–4 Tage bis zu 12% venöse Thrombembolien in einem Zeitraum von bis zu 5 Wochen zu belegen waren, sodass im konkreten Fall – in Bezug auf die bisherigen Studienergebnisse – eine Prophylaxe über mindestens 7–10 Tage empfohlen werden muss.

Einen sehr interessanten Ansatz bietet die Ulmer Gruppe, die in ihrer prospektiven klinischen Untersuchung [11] an 1321 ambulanten Patienten mit Verletzungen der unteren Extremitäten nachweisen konnte, dass unter der Möglichkeit einer Teilbelastung mit mehr als 200 N und einem gleichzeitig bestehenden Bewegungsumfang >20° im oberen Sprunggelenk keine vermehrte Thrombosehäufigkeit vorliegt. Eine medikamentöse Thromboseprophylaxe wird nur so lange verabreicht, bis ein der Normalität ähnlicher Zustand der Mobilität (Wadenmuskelpumpe) erreicht ist. Unter dem Schlagwort „20/20“ wird dieses Management der Thromboseprophylaxe seither sehr erfolgreich angewandt.

Medikolegale Aspekte der Thrombembolieprophylaxe

Unter dem Gesichtspunkt, dass nicht nur grobe Behandlungsfehler strafrechtlich verfolgt werden, sondern jedes Fehlverhalten bzw. Unterlassung eine Verurteilung nach sich ziehen kann, rät Ulsenheimer [30] bei einem bestehenden Risiko zur Thromboseprophylaxe, wenn dieses größer und gefährlicher ist als die mit der Prophylaxe verbundenen Risiken oder Nebenwirkungen. In diesem Zusammenhang und aus gutachterlicher Sicht sind tendenziell sich häufende gerichtliche und außergerichtliche Schadensersatzansprüche wegen der angeblichen Folgeschäden einer unzureichenden, unterlassenen oder falsch durchgeführten Thrombembolieprophylaxe zu beklagen.

Grundsätzlich bleibt anzumerken, dass auch bei adäquater Thrombembolieprophylaxe ein Restrisiko von etwa 4% verbleibt, eine tiefe Beinvenenthrombose zu entwickeln.

Fazit für die Praxis

  • Die Indikation zur ambulanten Thrombembolieprophylaxe sollte nach einer expositionellen und dispositionellen Risikoabwägung erfolgen.

  • Die Dauer der ambulanten Thromboseprophylaxe sollte nach dem Risikoprofil des Patienten ausgerichtet werden. Sie orientiert sich an Art und Umfang des operativen Eingriffs oder der Schwere der erlittenen Verletzung bzw. dem Grad der Immobilisierung.

  • Die Einteilung in 3 Risikokategorien (niedrig, mittel, hoch) nach klinischen Gesichtspunkten ist empfehlenswert.

  • Bei einem niedrigen Thromboserisiko kann unter einer sorgsamen Nutzen-Risiko-Abwägung keine generelle Empfehlung ausgesprochen werden; bei mittlerem bzw. hohem Risiko sollte unbedingt eine medikamentöse Thromboseprophylaxe bis zur ausreichenden Mobilisierung verabreicht werden.

  • Die frühfunktionelle Nachbehandlung mit einem Bewegungsmaß von >20° im OSG und einer Teilbelastung einer Extremität mit >200 N stellt einen wirksamen Thromboseschutz nach einem Trauma oder operativen Eingriff dar.

  • Eine sorgfältige Risikoabschätzung, Patientenaufklärung und Dokumentation müssen aus forensischen Gesichtpunkten als notwendig erachtet werden.