Physiologische Bedeutung von Schmerz

Ein Leben ohne Schmerzempfindung ist nur begrenzt möglich, wie die wenigen Patienten mit „congenital insensitivity to pain“ (Algesia congenita) belegen [10]. So ist der Schmerz auch als „bellender Wachhund der Gesundheit“ bei der Mehrzahl der Patienten Anlass für den Arztbesuch. Nicht selten handelt es sich aber nicht um einen akuten, sondern um einen chronischen Schmerz, der völlig seine Warnfunktion verloren hat und als Schmerzkrankheit ein eigenständiges Krankheitsbild darstellt.

Schmerzkrankheit

Epidemiologie und wirtschaftliche Bedeutung

Unter chronischen Schmerzen — nach der Definition von Gerbershagen [5] ein länger als 6 Monate anhaltender oder wiederkehrender Schmerz — leiden in Deutschland etwa 20 Mio. Menschen, 5–8 Mio. erfahren dadurch erhebliche Einschränkungen und etwa 500.000–800.000 (10%) müssen als Problemfälle mit einer schwer zu behandelnden Schmerzkrankheit eingestuft werden. Die jährlichen Kosten für Schmerzerkrankungen sind in der Bundesrepublik mit 20,5–28,7 Mrd. EUR erheblich. Auf die direkten Kosten (Behandlung, Medikamente, Rehabilitation) entfallen etwa 12.000–16.000 Mrd. EUR, auf die indirekten Kosten (Arbeitsunfähigkeit, vorzeitige Berentung) 9000–13.000 Mrd. EUR [12].

Pathogenese

Zur Frage, warum ein Akutschmerz in einen chronischen Schmerz übergeht, sind von der Schmerzforschung in den vergangenen Jahrzehnten bemerkenswerte Ergebnisse geliefert worden [12, 16, 17]. Auf sehr komplexe Weise kann ein akuter Schmerzreiz, wenn er anhaltend oder wiederkehrend ist, auf den verschiedenen Ebenen der Impulsverarbeitung (Peripherie, Rückenmark, Gehirn) zu einer Reizimpulsverstärkung und zur Hinterlassung von „Schmerzspuren“ führen (Abb. 1). Aufgrund der neuronalen Plastizität kann sich rasch ein so genanntes „Schmerzgedächtnis“ entwickeln. Schließlich ist der Schmerz auch dann vorhanden, wenn die primär auslösende Ursache — z. B. Verletzung, Operationswunde — nicht mehr besteht [19].

Abb. 1
figure 1

Chronifizierung von Schmerz über die 3 Ebenen der Schmerzverarbeitung

Am Chronifizierungsprozess haben neben dem initial primären Schmerz weitere Faktoren wesentlichen Anteil:

  • Unzureichende Behandlung des Akutschmerzes

  • Genetische Veranlagung (Risikogruppe?)

  • Psychische Einflüsse

    Psychiatrische Erkrankungen (Depression)

    Problem- und Stressbewältigungsstrategien

  • Soziale Faktoren

    Familiäres Umfeld

    Berufliche Situation

    Alter

Die Inzidenz chronischer Nervenschmerzen nach Operationen ist auch unter Beachtung definierter Kriterien [9] nicht gering. Diese Kriterien sind:

  • Der Schmerz entwickelt sich nach einer Operation.

  • Der Schmerz besteht mindestens 2 Monate.

  • Es ist keine andere Ursache für den Schmerz erkennbar.

  • Der postoperative Schmerz ist nicht die Fortsetzung eines präoperativen Schmerzes.

Im Mittel muss mit einem Auftreten in bis zu 35% der Fälle gerechnet werden (Tab. 1). Bemerkenswert ist, dass auch die modernen minimalinvasiven Eingriffe nicht zu einer überzeugenden Reduktion dieser postoperativen Komplikation beitragen, obgleich sicherlich die Operationstechnik mit entsprechender Schnittführung und Schonung von Nerven einen Einfluss hat [1, 4, 8].

Tab. 1 Chronische Schmerzen nach operativen Eingriffen

Prävention

Bei der Suche nach prädiktiven Faktoren für eine mögliche Schmerzchronifizierung gerät immer wieder der starke Akutschmerz in den Mittelpunkt. Daraus folgt, dass eine konsequente und effiziente Akutschmerztherapie zu fordern ist (Tab. 2). Über den humanitären Aspekt, Leiden zu mildern, hinaus hat eine solche Schmerzbehandlung belegte positive Effekte sowohl durch Stressreduktion auf den unmittelbaren postoperativen bzw. posttraumatischen Verlauf als auch durch verbesserte Rehabilitationschancen einen anhaltenden Langzeiteffekt.

Tab. 2 Akutschmerzbehandlung

Unter der Prämisse, dass die Chronifizierung mit dem Trauma, d. h. auch mit dem Hautschnitt, beginnt, erscheint die Frage nach einer präemptiven bzw. präventiven Analgesie durchaus gerechtfertigt. Legt man als Zielparameter postoperativ einen späteren und geringeren Arzneimittelverbrauch zugrunde, kann den Regionalanästhesieverfahren, insbesondere der Epiduralanästhesie, der lokalen Wundinfiltration, aber auch einer präoperativen Gabe von NSAID ein präventiver analgetischer Effekt zugestanden werden [13]

Für das Fachgebiet der Traumatologie ist die Reduktion des Phantomschmerzes nach Amputationen durch eine frühzeitige Regionalanästhesie bzw. durch die Gabe von Ketamin bedeutsam [3]. Zunehmend gewinnt diese Substanz in der Behandlung des chronischen Schmerzes Bedeutung [6].

Rückenmarknahe oder periphere Nervenblockaden zur intraoperativen Schmerzausschaltung und ihre konsequente Fortführung als Katheterverfahren zur postoperativen Analgesie bieten erhebliche Vorteile (Tab. 3) und sind in der Lage, über die Operationsphase hinaus langfristig Schmerzen, d. h. Chronifizierungsprozesse, zu verhindern — z. B. Epiduralanästhesie und Postthorakotomiesyndrom. Nach unfallchirurgisch-orthopädischen Eingriffen lassen sich mit kontinuierlichen Nervenblockaden deutlich bessere Rehabilitationsergebnisse erzielen [1, 18].

Tab. 3 Vorteile regionaler Anästhesie-/Analgesieverfahren

Die positiven Ergebnisse einer guten und effizienten postoperativen/posttraumatischen Schmerztherapie dürfen aber nicht darüber hinwegtäuschen, dass auch schwerste lebensbedrohende Nebenwirkungen möglich sind:

  • Benommenheit

  • Müdigkeit

  • Übelkeit

  • Erbrechen

  • Atemdepression

  • Atemstillstand

  • Obstipation

  • Magengeschwür

  • Magenblutung

  • Magendurchbruch

  • Nierenschäden

  • Nervenschäden

  • Nervenschmerzen

  • (Querschnitt)lähmungen

  • Pneumothorax

  • Infektionen

  • Blutungen usw.

Sollen die Vorteile einer guten postoperativen Analgesie voll genutzt werden, sind zur Risikominderung eine klare und verbindliche Schmerztherapieleitlinie interdisziplinär zu erstellen und ein Akutschmerzdienst zu fordern, der jederzeit — auch nachts und am Wochenende — zur Verfügung steht. Im Rahmen eines umfassenden Qualitätsmanagements hat dieser auch Aufgaben in der Dokumentation von Nebenwirkungen, Schulung und Überwachung [20]. Hilfestellung bei der Etablierung eines solchen Akutschmerzdienstes leisten die vom Arbeitskreis Akutschmerz der DGSS herausgegebenen Empfehlungen [11].

Der Verdacht auf eine drohende oder bereits eingetretene Chronifizierung des Schmerzes besteht bei:

  • Schmerz, der über die erwartete normale Heilungszeit hinausgeht (Faustregel: Akutschmerz selten >1 Monat)

  • Änderung des Schmerzcharakters

  • Schmerz ohne Warnfunktion

  • Schmerzen nicht nur im Verletzungsbereich, Ausbreitung der Schmerzen

  • Allgemeine körperliche und seelische Befindungsstörungen

  • Häufiger, zunehmender, ständiger Gebrauch von Schmerz- und Beruhigungsmitteln

In diesen Fällen sollte der Patient umgehend in einer schmerztherapeutischen Einrichtung vorgestellt werden. Diese muss eine interdisziplinäre multimodale Schmerztherapie, bei der Schmerztherapeut, Psychologe, Physiotherapeut, Ergotherapeut, Sozialarbeiter u. a. gleichberechtigt mitarbeiten, anbieten. Nur ein solches Behandlungskonzept wird dem chronischen Schmerz als biopsychosoziale Schmerzkrankheit gerecht.

Fazit

In der BG-Unfallklinik Ludwigshafen hat sich eine ganztägige ambulante interdisziplinäre Schmerzdiagnostik unter Einbezug der oben genannten Fachgruppen bewährt, um den Berufsgenossenschaften für ein anstehendes Heilverfahren Empfehlungen an die Hand zu geben. Darüber hinaus sehen wir in einem 4-wöchigen schmerztherapeutischen Intensivprogramm eine sinnvolle Ergänzung der bereits bestehenden Behandlungsoptionen. Dieses interdisziplinäre, teilstationäre Programm in einer Tagesklinik umfasst standardisierte Gruppensitzungen, die von individuellen Einzelsitzungen ergänzt werden. Dabei wird der Schwerpunkt auf übende, mittel- und langfristig wirkende Maßnahmen gelegt. Strategie ist, den Patienten verantwortlich und aktiv in die Bewältigung seines Schmerzes einzubinden. Mit zunehmender Kompetenz des Patienten kann und soll sich das Behandlerteam zurückziehen.