Effizientes Rehabilitationsmanagement — Anforderungen der Verwaltung

Für die Unfallsachbearbeitung ist die Rehabilitationsabklärung eine allgemeine Maßnahme innerhalb des umfassenden und BG-spezifisch strukturierten Rehabilitationsmanagements, mit dem auch in schwierigeren Fällen eine möglichst vollständige Wiederherstellung des Verletzten — unter dem Postulat „mit allen geeigneten Mitteln“ — erreicht werden soll. Dabei kann eine intensive Betreuung des Unfallversicherten wegen des breiten Zuständigkeits- bzw. Leistungsspektrums der gesetzlichen Unfallversicherung im gesamten Bereich der medizinischen, beruflichen und sozialen Rehabilitation erforderlich sein — unter der letztlich maßgeblichen Zielrichtung der Reintegration in Beruf und Gesellschaft.

Mit der von den BG-Unfallkliniken Ludwigshafen und Tübingen angebotenen Rehabilitationsabklärung steht dem Berufshelfer und Unfallsachbearbeiter ein effizientes, BG-spezifisches „Werkzeug“ für sachgerechte Vorgehensweisen und Entscheidungen und eine insgesamt erfolgreiche Arbeit im konkreten Fall zur Verfügung.

Grundstrukturen des neuen Konzepts zur Rehabilitationsabklärung

Das Modell eines „Kompetenzzentrum Rehabilitationsabklärung“ wurde auf Initiative und nach einem konzeptionellen Entwurf des Landesverbands Südwestdeutschland der gewerblichen Berufsgenossenschaften in den BG-Unfallkliniken des Verbandsbereichs im Laufe des Jahres 2004 eingeführt. Ungeachtet einer — wegen jeweils besonderer Verhältnisse — nicht ganz einheitlichen möglichen Umsetzung an den beiden Standorten Ludwigshafen und Tübingen weist es schon im Hinblick auf seine Zweckbestimmung und wegen den fachlich-organisatorischen Anforderungen gemeinsame Grundstrukturen auf. Allgemeine Grundlage sind

  • die spezifischen Handlungsprinzipien der Unfallversicherungsträger sowie

  • ein ausgewiesener Praxisbedarf für insbesondere auch medizinisch-beruflich präzisierte Abklärungsverfahren in der umfassenden Leistungserbringung an den Verletzten.

Aus der Sicht der Unfallkliniken stellt das Konzept ein weiteres Dienstleistungsangebot innerhalb ihres gesamten „Geschäftsbetriebs“ bzw. des ihnen aufgegebenen, zweckbestimmten Versorgungsauftrags dar; es ist zugleich wesentlicher Teil eines neu zusammengestellten und BG-konzentrierten „Maßnahmepakets“. Hierfür sollen die hohe Kompetenz und personell-sachlichen Ressourcen der beiden Kliniken für die Beurteilung schwieriger Rehabilitationsfälle v. a. aus dem Bereich der gesetzlichen Unfallversicherung genutzt werden. In diesem Rahmen handelt es sich bei der Rehabilitationsabklärung um ein spezielles und eigenständiges Klinikprogramm für die Evaluation und Verlaufsbeurteilung der medizinischen und beruflichen Rehabilitation von Unfallverletzten. Allgemein kennzeichnend ist dabei ein strukturiertes, integratives Untersuchungs- und Bewertungsverfahren, das durch ein interdisziplinär besetztes „Evaluationsteam“ innerhalb eines kurzzeitigen (stationären) Krankenhausaufenthalts durchgeführt wird.

Wesentlicher Inhalt des neuen Leistungsangebots ist eine umfassende medizinisch-diagnostische Analyse der aktuellen Rehabilitationssituation eines Unfallverletzten, die sich grundsätzlich in jeder Phase des Heil- und sonstigen Rehabilitationsverfahrens erstellen lässt und dementsprechend von der Verwaltung in Auftrag gegeben werden kann. Das typische Merkmal der Maßnahme ist eine systematische Ausrichtung auf den konkreten Arbeitsplatz des Probanden und dessen Anforderungen bzw. die einzelnen Tätigkeiten. Wenn das Ergebnis hierfür Anlass gibt, wird zusätzlich abgeklärt, welche spezifischen Rehabilitationsmaßnahmen noch für eine Verbesserung der Rehabilitationschancen sowie eine optimierbare berufliche Reintegration erforderlich erscheinen und auch unter den konkreten Umständen möglich sind. Einen unmittelbaren, zentralen Bestandteil dieser konzeptionellen Rehabilitationsabklärung stellt die rasche Berichterstattung an die Verwaltung dar, verbunden mit konkreten Empfehlungen für das weitere Verfahren in der Sachbearbeitung; diese Vorschläge können insbesondere wegen ihres ganzheitlichen Ansatzes und der zeitlich-prognostischen Beurteilungen den Umfang eines (individuellen) Rehabilitationsplans ausmachen.

Typische Rehabilitationsproblemfälle in der BG-Praxis

Das Konzept einer Rehabilitationsabklärung ist auf schwierigere Einzelfälle ausgerichtet, bei denen die allgemeinen Feststellungen, z. B. im Rahmen der Behandlung oder bei der Untersuchung zur Steuerung des Heilverfahrens, keine sicheren Beurteilungen bzw. Entscheidungen zulassen. Deshalb kommt es für eine solche Maßnahme nicht unmittelbar auf den Scheregrad der erlittenen Verletzungen oder das Ausmaß der verbleibenden Funktionsbeeinträchtigungen an; vielmehr können sich u. a. ein unklarer Heilverlauf und eine fragliche Arbeitsunfähigkeit auch bei (anfänglich) weniger bedeutsamen Schadensbildern ergeben. Ungeachtet der vielfältigen Sachverhaltsmöglichkeiten lässt sich aber eine bestimmte Fall-(Real-)Typik der Verwaltungspraxis für eine Rehabilitationsabklärung ausdifferenzieren. Dies soll mit zwei konkreten, stichwortartig skizzierten Fallbeispielen veranschaulicht werden, die vor kurzem bei einem Unfallversicherungsträger für eine solche Maßnahme angefallen sind.

Kasuistik

Praxisfall 1

Beim aktuellen Unfall hatte der in einem Kleinbetrieb beschäftigte 45-jährige Montageschreiner (Einbau von Küchen usw.) eine dislozierte Radiusfraktur rechts erlitten, die mit Kirschner-Draht versorgt wurde. Nach einem früheren Unfall (vor 4 Jahren) war eine Tibiakopffraktur rechts osteosynthetisch versorgt worden, durch das neue Ereignis kam es zu einem Riss des vorderen Kreuzbands.

In der fraglichen Rehabilitationssituation war noch keine volle Arbeitsaufnahme möglich, v. a. wegen „Schwierigkeiten“ am Kniegelenk („Klage“ des Verletzten) und „Gefahr vorzeitigen Verschleißes des Kniegelenks“ (Äußerung des behandelnden Arztes). Behandlungswiederholungen blieben ohne Fortschritt.

In dieser Situation wurden folgende Verwaltungsfragen (gezielter Abklärungsschwerpunkt: Befunde, Behandlungsmaßnahmen) gestellt:

  • Was sind die aktuellen (medizinischen) Befunde?

  • Wie stellen sich die (arbeitsbezogenen) Funktionsbeeinträchtigungen des rechten Beins dar?

  • Welche gesundheitlich-funktionellen Wechselwirkungen der Unfälle bzw. Verletzungsfolgen liegen vor?

  • Welche weiterführenden Behandlungsmaßnahmen sind vorgesehen?

  • Welche Prognose hinsichtlich der beruflichen Reintegration ist unter Berücksichtigung der (funktionell bedeutsamen) Gesundheitsschäden am rechten Bein möglich?

Praxisfall 2

Der in einem Kleinbetrieb für Altbausanierungen (insbesondere Dächer) selbstständige 35-jährige Zimmermann erlitt eine Fersenbeinfraktur rechts durch Gerüstabsturz. Sie wurde konservativ behandelt; es folgten ein BGSW-Verfahren und eine orthopädische Schuhversorgung (auch spezielle Arbeitsschuhe). Nach 7 Monaten stellte sich ein „medizinischer Endzustand“ (Feststellung der behandelnden Ärzte) ein; zugleich scheiterte eine geplante stufenweise Wiedereingliederung (in Form einer betrieblichen Arbeits- und Belastungserprobung).

Die aktuelle medizinisch-gesundheitliche Situation zu diesem Zeitpunkt stellte sich folgendermaßen dar:

  • geringe Bewegungseinschränkung im unteren und oberen Sprunggelenk

  • Schwellneigung im Knöchelbereich

  • „Unsicherheitsgefühl im linken Bein“

  • „Belastungsschmerzen“

  • allgemeine „Angst, vom Dach zu fallen“

  • „gelegentliche Albträume“ (Angaben des Verletzten)

In dieser Situation wurden folgende Verwaltungsfragen (gezielter Abklärungsschwerpunkt: arbeitsbezogene Funktionsbeeinträchtigungen, grundsätzliche Erforderlichkeit beruflicher Maßnahmen) gestellt:

  • Welche Befunde sind objektivierbar?

  • Wie ist das Ausmaß der arbeitsbezogenen (insbesondere für die bisherige Tätigkeit maßgeblichen) Funktionsstörungen (so genanntes negatives Leistungsbild)?

  • Welche arbeitsbezogenen Fähigkeiten (so genanntes positives Leistungsbild) sind verblieben?

  • Welche weiteren (medizinisch-beruflichen) Rehabilitationsmaßnahmen erscheinen Erfolg versprechend?

  • Ist grundsätzlich eine berufliche Neuorientierung erforderlich?

Bedarfskonstellationen für spezifische Rehabilitationsabklärungen

Aus der allgemeinen Praxis der Unfallversicherungsträger, wie sie auch in den beiden Beispielsfällen zum Ausdruck kommt, lassen sich — gewissermaßen als strukturelles Konzentrat — wesentliche Fallgestaltungen entnehmen, in denen eine spezifische Rehabilitationsabklärung in Betracht kommen kann. Hierbei können in einer systematisierenden Aufbereitung der einschlägigen Fälle zusammenfassend folgende Bedarfskonstellationen unterschieden werden, mit einem jeweils typischen Schwerpunkt von Abklärungsfragen seitens der Verwaltung:

  1. 1.

    Verzögertes Heilverfahren, auch im unmittelbaren Therapiegeschehen, für das bisher keine Gründe erkennbar sind; Misserfolg einzelner Behandlungs- und Reintegrationsmaßnahmen (z. B. umfangreiche Krankengymnastik bei verhältnismäßig geringem Beschwerdebild, Scheitern der stufenweisen Wiedereingliederung bzw. Abbruch der betrieblichen Arbeits- und Belastungserprobung)

    Wesentlicher Abklärungsbedarf besteht hinsichtlich der

    • medizinischen Gründe für die Störungen im Heil- und Behandlungsverlauf

    • evtl. weiteren (geeigneten) Behandlungs- und Reintegrationsmaßnahmen

    • Erfolgsprognosen bestimmter Maßnahmen (auch in beruflicher Hinsicht)

  2. 2.

    Unklare (medizinisch-gesundheitliche) Befunde bzw. zweifelhafte Diagnosen und fragliche (arbeitsbezogene) Funktionsstörungen, insbesondere hinsichtlich einzelner beruflicher Verrichtungen (z. B. geklagte schmerzhafte Belastungseinschränkung des Fußes beim Aufstieg auf Baugerüste nach einem Fersenbeinbruch)

    Wesentlicher Abklärungsbedarf besteht hinsichtlich der

    • Objektivierung einzelner Befunde und Sicherung von Diagnosen

    • Feststellung (Nachweis) von Funktionsbeeinträchtigungen in einem konkreten Arbeitsfeld

  3. 3.

    Insgesamt unsichere Wiederaufnahme der Arbeit (Bestehen bzw. Fortdauer von Arbeitsunfähigkeit) oder sonstige unklare berufliche Reintegration (z. B. bei Verletzungsfolgen im Kniegelenk: Wiederaufnahme der Arbeit als LKW-Fahrer oder Aufnahme einer Lagertätigkeit in einer Spedition)

    Wesentlicher Abklärungsbedarf besteht hinsichtlich der

    • einzelnen (arbeitsbezogenen) Funktionsbeeinträchtigungen

    • verbliebenen (arbeitsbezogenen) Körperfunktionen

    • geeigneten (arbeitsbezogenen) und (unmittelbaren) beruflichen Maßnahmen

Im Einzelfall kann die Bedarfskonstellation hinsichtlich einer umfassenden Rehabilitationsabklärung noch komplexer gestaltet sein. Eine spezielle Fragestellung an das Kompetenzzentrum ergibt sich z. B. durch die Prüfung des Unfallversicherungsträgers im Rahmen der Rentenfeststellung (gemäß §46 Abs. 3 S 2 SGB VII), ob dem Verletzten die Aufnahme einer „zumutbaren Tätigkeit“ (und ggf. welche) möglich ist. Andererseits können noch allgemeine Fragen einen typischen Abklärungsbedarf ergänzen bzw. den Schwerpunkt der Abklärung variieren, wie beispielsweise

  • die Fähigkeit zur Wiederaufnahme der bisherigen Tätigkeit,

  • die Erforderlichkeit einer grundsätzlichen beruflichen Neuorientierung,

  • das grundsätzlich (funktionell) in Betracht kommende Arbeitsfeld.

Außerdem lassen sich zu den hauptsächlichen Feststellungen zugleich einige Detail- bzw. Randfragen stellen (z. B. nach der Fahreignung im allgemeinen Straßenverkehr oder der Zweckmäßigkeit einer Sitzhilfe).

Bisheriges Verwaltungsmanagement

Die Unfallversicherungsträger haben sich schon bisher in einem konzentrierten Arbeitsvorgang um möglichst vollständige Rehabilitationsabklärungen bemüht, v. a. im Rahmen eines umfassenden und ganzheitlichen Rehabilitations- bzw. Fallmanagements. Es standen hierfür auch (zu einer Gesamtbetrachtung) zusammengeführte Einzelmaßnahmen oder kombinierte Angebote zur Verfügung, die z. T. in einem örtlichen Verbund sich fachlich ergänzender Einrichtungen erbracht wurden; dabei kann eine solche Verfahrensweise aufgrund bestimmter fallbezogener bzw. allgemeiner Gegebenheiten nach wie vor in Betracht kommen. Diese Leistungserbringer haben aber zumeist unterschiedliche Arbeits- oder Geschäftsschwerpunkte, sodass ihre Abklärungsmöglichkeiten entsprechend begrenzt sind; regelmäßig fehlen ihnen v. a. eine besondere unfallchirurgisch-orthopädische Kompetenz sowie die Ressourcen für eine zeitlich kurze und stationäre Gesamtmaßnahme.

Abgesehen von diesen neueren, aber — im Hinblick auf eine bedarfsorientierte Maßnahmenoptimierung — konzeptionell nur beschränkten Entwicklungen gibt es im herkömmlichen Management der Unfallsachbearbeitung, einschließlich der Berufshilfe, für schwierigere Rehabilitationsfälle folgende „klassischen“ Instrumente:

  • „Vorstellung“ von Unfallverletzten mit problematischem Behandlungs- und Heilverlauf in den BG-Unfallkliniken und anderen geeigneten Krankenhäusern.

    Eine solche Maßnahme dient hauptsächlich der unmittelbaren Steuerung des Heilverfahrens durch die Verwaltung; neben dem unfallchirurgisch-orthopädischen Schwerpunkt können auch Hinweise für entsprechende Untersuchungen auf anderen Fachgebieten und in beruflicher Hinsicht gegeben werden.

  • Gesonderte Befunderhebungen bzw. Diagnoseabklärungen und Beurteilungen des medizinisch-gesundheitlichen Leistungsvermögens auf den verschiedenen Fachgebieten, wenn es sich hierbei um wesentliche Fragen des konkreten Falls handelt.

    Dazu müssen in der Regel mehrere Einzelaufträge an verschiedene Ärzte bzw. Krankenhäuser erteilt werden; berufsbezogene Aspekte können hierbei zumeist nicht mit bewertet werden.

  • Arbeitsbezogene Eignungsabklärungen in beruflichen Einrichtungen, auch mit Assessment-Methoden und apparativer Diagnostik (insbesondere in Berufsförderungswerken).

    Solche Maßnahmen kommen grundsätzlich erst nach den (u. U. verschiedenen) medizinisch-fachgebietlichen (insbesondere unfallchirurgisch-orthopädischen) Abklärungen in Betracht. Psychologische Untersuchungen beziehen sich schwerpunktmäßig auf die Eignung und Neigung für berufliche Tätigkeiten.

Effizienzkriterien der Rehabilitationsabklärung in der BG-Praxis

Im Hinblick auf die besonderen Anforderungen der Verwaltungspraxis in schwierigeren Rehabilitationsverfahren zeichnet sich das neue Konzept der BG-Unfallkliniken durch mehrere typische Vorteile gegenüber den bisherigen, allgemeinen Möglichkeiten einer Rehabilitationsabklärung aus. Die nachfolgend schlagwortartig aufgeführten Gründe bzw. Merkmale einer gesteigerten Effizienz dieser Maßnahme sind strukturell bedingt bzw. konzeptionell angelegt und sichern deshalb in besonderer Weise den Erfolg des „BG-Unfallklinik-Modell Kompetenzzentrum“, v. a. in der Inanspruchnahme durch den unmittelbaren „Kundenkreis“ und der Akzeptanz auf Seiten der Unfallverletzten:

  • Umfassende, interdisziplinäre medizinische Erhebungen und Beurteilungen „aus einer Hand“ — einschließlich psychischer Aspekte (auch die Motivation des Betroffenen), Schmerzproblematik, prothetischer Versorgung, physiotherapeutischer Testungen.

  • Unmittelbare Ausrichtung der Feststellungen auf die Berufstätigkeit und ggf. einen konkreten Arbeitsplatz — mit spezifisch-funktioneller Diagnostik und speziellen (insbesondere auch Assessment)-Methoden (z. B. EFL), zumindest als Grundorientierung oder für Zwischenfeststellungen („Grobscreening“).

  • Ganzheitliche, begründete bzw. nachvollziehbare Empfehlungen für ein weiteres Vorgehen der Verwaltung, insbesondere aufeinander abgestimmte Maßnahmen — auch prothetische Versorgung, Gestaltung des Arbeitsplatzes, Verlaufseinschätzung, umfassender „Reha-plan“.

  • Rasche und hochkompetente Entscheidungsgrundlagen für die Sachbearbeitung, Hilfen für ein zügiges, umfassendes Rehabilitationsmanagement — insbesondere: in jeder Verfahrenssituation, gezielte Fragen, als Beratung, „einrichtungsneutral“ (hinsichtlich vorgeschlagener Maßnahmen).

  • Unterstützung der behandelnden Ärzte mit zügigen und fundierten Hinweisen für ihre weitere Therapie (auch zu ihrer eigenen Qualitätssicherung), unmittelbare Förderung der beruflichen Reintegration des Verletzten — dadurch mehrfache „win-win-Effekte“.

Die Aussagekraft einer Rehabilitationsabklärung lässt sich im Einzelfall u. U. noch in einer Kooperation mit einer beruflichen Einrichtung oder einem Wirtschaftsbetrieb erhöhen: Beispielsweise können die kurzzeitige Testung einer bestimmten Arbeitstätigkeit (Bildschirmbedienung usw.) in einem Berufsförderungswerk oder der gezielte Einsatz eines apparativen Arbeitssimulationssystems (insbesondere „ERGOS“) für ausgewählte körperliche Belastungen (wiederholtes Anheben schwererer Gegenstände über eine Arbeitsschicht hinweg usw.) eine erweiterte Diagnosemöglichkeit bieten. Entsprechendes gilt hinsichtlich einer konkreten Prüfung spezifischer Verrichtungen unter „echten“ bzw. unmittelbaren Arbeitsbedingungen (Bedienen einer bestimmten Maschine der Holzbearbeitung, Fahren eines LKW usw.).

Die Chancen für eine hohe Nutzung dieses besonderen Konzepts einer spezifischen Rehabilitationsabklärung für die Unfallversicherungsträger wird systematisch v. a. durch kurzfristige Aufnahme- bzw. Durchführungstermine in den BG-Unfallkliniken und eine umgehende Berichterstattung sowie die Übersendung der einzelnen Evaluationsergebnisse an den Auftraggeber gesichert. Zweckmäßig erscheinen in diesem Zusammenhang auch, und zwar für beide Maßnahmepartner, standardisiert abgefasste Berichte sowie regelmäßige Abschlussgespräche, das Letztere auf Wunsch mit Beteiligung des Berufshelfers oder eines anderen Mitarbeiters der Verwaltung.

Fazit

  1. 1.

    Die für die BG-Unfallkliniken neu konzipierte Rehabilitationsabklärung mit ihrem spezifischem Arbeitsplatzbezug entspricht der aktuellen gesetzlichen und sozialpolitischen Forderung nach einer gesamtheitlichen Rehabilitation mit dem Hauptziel der Wiedereingliederung des einzelnen Versicherten in das Erwerbsleben. Ihre konzeptionelle Strukturierung enthält wesentliche Elemente eines BG-typischen, umfassenden Betreuungsmanagements für die Unfallverletzten.

  2. 2.

    Der Erfolg dieser spezifischen Maßnahme hängt wesentlich von der laufenden Überprüfung der Validität der Abklärungsergebnisse, insbesondere der weiterführenden Empfehlungen an die Verwaltung, ab. Hilfreich für eine Qualitätssicherung durch die BG-Unfallkliniken und einer dauerhaften Akzeptanz des neuen Angebots förderlich ist aktuell v. a. eine Evaluierung in der Einführungsphase des Modellprojekts, mit unmittelbarer Einbindung der Verwaltungen.

  3. 3.

    Die Verwaltungen sollten — wenn auch im Struktur- und Qualitätsvergleich mit anderen entsprechenden Angeboten — die besonderen Effizienzmöglichkeiten der strukturierten Rehabilitationsabklärungsmöglichkeiten konsequent nutzen, auch unter Berücksichtigung der allgemeinen Kooperationsvorteile des vielfältigen UV-Verbunds. Mit einer systematischen Rückmeldung der Auswertung dieser Klinikberichte sowie einer (nachgehenden) analysierend kritischen Kontrolle der betreffenden (endgültigen) Rehabilitationserfolge kann wesentlich zur konzeptionellen Optimierung und praktischen Erfolgssicherung der Maßnahme beigetragen werden.

  4. 4.

    Das Modell „Kompetenzzentrum Rehabilitationsabklärung“ lässt bereits in der Grundkonzeption ein gutes Entwicklungspotenzial für seine erfolgreiche Institutionalisierung in der Unfallsachbearbeitung bzw. im Rehabilitationsverfahren erkennen. Allgemeine Optimierungsstrategien sollten dabei auch eine hohe Flexibilität gegenüber den spezifischen Bedürfnissen der UV-Träger und ausgeprägte Praktikabilität für das BG-liche Rehabilitationsmanagement sein. Vorrangig zu sichern ist zudem die strukturelle Vernetzung dieses Maßnahmeangebots mit anderen Klinikleistungen; grundsätzlich möglich ist ferner eine Nutzung des Konzepts für zielgerichtete Kooperationen mit fremden Fachkompetenzen (z. B. Berufsförderungswerken) sowie für andere Bedarfssituationen (z. B. betriebliches Wiedereingliederungsmanagement).

  5. 5.

    Ein längerfristiger Erfolg des neuen Dienstleistungsangebots der BG-Unfallkliniken kann nicht nur die Aufgabenerfüllung der UV-Träger nachhaltig fördern, sondern allgemein den „BG-Verbund“ — auch mit entsprechender positiver Wirkung für alle „Verbundpartner“ — stärken. Insgesamt lässt sich damit ein markantes Zeichen für die Innovationsfähigkeit der gesetzlichen Unfallversicherung sowie die hohe Betreuungs- und Entscheidungsqualität in den Verwaltungen setzen, nicht zuletzt gegenüber der Öffentlichkeit und im politischem Raum.