Therapiewahl

Während die Therapieentscheidung bei knöchernen Verletzungen des thorakolumbalen Überganges von Typ B (Distraktionsmechanismus) und vom Typ C (zusätzlicher Rotationsmechanismus zu Kompression oder Distraktion) in der überwiegenden Zahl der Patienten zur Operation führt, stehen für die isolierten Kompressionsverletzungen des Wirbelkörpers vom Typ A (AO-Klassifikation nach Magerl) durchaus differente Therapieoptionen zur Auswahl. Unter anderem entscheidend für die therapeutische Differenzialindikation ist die Dynamik der Verletzung bezüglich einer Zunahme der Wirbelkörperdeformität im weiteren Heilungsverlauf. Weiter beeinflusst das Vorhandensein einer Osteoporose und die Frakturmorphologie entscheidend das therapeutische Regime. Letztere lässt vor allem im Falle einer Fraktur vom Typ A2 (Kneifzangen- oder Pincerverletzung) operatives Vorgehen angeraten erscheinen, da dieser Frakturtyp unter konservativer Therapie zur Wirbelkörperpseudarthrose neigt. Bei allen anderen Frakturen, die ausschließlich den Wirbelkörper betreffen, reicht jedoch das Spektrum der Therapieindikationen von konservativ-frühfunktionell über konservativ-immobilisierend (Gipsmieder) und minimal-invasive Therapieoptionen bis hin zum zweiseitigen offenen Vorgehen.

Limitierungen etablierter Therapieoptionen

Therapeutische Probleme der konservativen Therapie von traumatischen Wirbelkörperkompressionen des thorakolumbalen Übergangs zeigen sich im Risiko einer Zunahme der frakturbedingten Kyphosedeformität und einer verlängerten Mobilisierungsphase des Patienten, die auch die Hospitalphasen somit in nicht wünschenswertem Umfang verlängert.

Die operative Therapie durch (dorso)ventrale Spondylodese mittels Beckenkammspan oder Cage zeigt eine nicht unerhebliche Hebedefektmorbidität des Spans sowie im Falle von pathologischen Frakturen mit begrenzter Prognose oftmals ein Missverhältnis von operativem Aufwand und zu erwartendem Outcome bei den durch das Grundleiden limitierten Patienten. Andererseits ist ein zügig mobilisierbarer Patient das Therapieziel, sodass von diesem Aspekt her operativen Stabilisierungen der Vorzug gegeben werden sollte.

Beim geriatrischen Patienten addiert sich zu den vorab genannten Problemen noch oftmals eine eingeschränkte systemische Operabilität aufgrund der Multimorbidität der Patienten. Eine Miederversorgung ist bezüglich des Korrekturverlusts als kritisch zu werten, weiter bestehen häufig Complianceprobleme und Weichteilprobleme i. S. von Dekubitalulzera. Die Morbidität offener Verfahren insbesondere zur ventralen Fusionsoperation steigt mit zunehmendem Alter der Patienten und die allfällige Osteoporose bietet nur eine eingeschränkte Verankerungsstabilität der Implantate.

Perkutane Augmentationsverfahren

Einen Lösungsansatz beim geriatrischen Patienten bietet in ausgewählten Fällen die Augmentierung des Wirbelkörpers mit Polymethylmetacrylat (PMMA) in Form der perkutanen Vertebroplastie oder perkutanen Kyphoplastie. Beide Verfahren sind minimal-invasive Techniken, die ein sofort druckfestes ventrales Implantat generieren. Die Patienten sind unverzüglich mobilisierbar, im Falle pathologischer oder durch Osteoporose bedingter Frakturen ist der Eingriff oftmals ambulant durchführbar.

Geeignet für diese transkutanen Augmentationstechniken sind Kompressionsverletzungen des Wirbelkörpers vom Typ A1 und A3 nach Magerl [6], während der Typ A2 eine Kontraindikation darstellt. Kombinationsverletzungen und höhergradige Verletzungsmuster der Typen B und C sind nur in ausgewählten Fällen und dann meist in Kombination mit einem dorsalen Fixateursystem der minimal-invasiven Methode der Vertebroplastie und Kyphoplastie zugänglich (Abb. 3).

Vertebroplastie

Die perkutane Vertebroplastie wurde erstmalig von Galibert 1987 [2] zur Therapie von Wirbelkörperhämangiomen publiziert. In den letzten Jahren des vergangenen Jahrtausends fand sie Eingang in die Therapie osteoporotischer Frakturen insbesondere der Wirbelkörper des thorakolumbalen Überganges und der Lendenwirbelsäule [1].

Kyphoplastie

Die Weiterentwicklung in Form der intrakorporalen Wirbelkörperdilatation und PMMA–Augmentierung (transkutane Kyphoplastie) wurde Anfang des Jahrtausends mit zunehmendem Erfolg ebenfalls in der Therapie osteoporotischer Wirbelkörperkompressionen eingesetzt ([3, 4]; (Abb. 1).

Abb. 1
figure 1

Ballondilatation des Wirbelkörpers mit bis zu 30 atm Druck zur Durchführung der perkutanen Kyphoplastie

Diagnostik

Die Diagnostik zur Entscheidungsfindung der Therapie umfasst:

  • Nativaufnahmen der Wirbelsäule in 2 Ebenen,

  • Aufnahmen in reponierter Stellung (Gelkissenaufnahmen) zur Beurteilung des Korrekturpotenzials der Kompressionskomponente,

  • Standaufnahmen zur Beurteilung der tatsächlich vorhandenen statischen Probleme,

  • die Computertomographie zur genauen Identifizierung der Frakturdefektzonen,

  • das Kernspintomogramm zur Beurteilung der Integrität der frakturbenachbarten Bandscheiben.

Verfahrenstechnik

Die transkutanen Augmentationsverfahren können kombiniert CT- und bildwandlergesteuert (Abb. 2) oder allein mittels zweidimensionaler Bildwandlerkontrolle durchgeführt werden. Die Intubationsnarkose ist bei frischen Frakturen anzuraten, osteoporotische ältere Befunde bzw. pathologische Frakturen sind oftmals der Therapie in intravenöser Analgosedierung zugänglich. Die Durchführung des Eingriffs mit Hilfe der Computertomographie bietet insbesondere bei der perkutanen Kyphoplastie, die über beidseits transpedikuläre Kirschner-Draht-Platzierungen geführt wird, den Vorteil der sehr genauen Platzierung der Führungs-Kirschner-Drähte. Im Falle der Vertebroplastie können mittels CT-kontrolliertem Vorgehen die Injektionstrokare ebenfalls präziser in den Frakturdefektzonen platziert werden.

Abb. 2
figure 2

Lagerung zum CT- und bildwandlergesteuerten Vorgehen

Eigenes Patientengut

Von 04/2001 bis 04/2004 wurden bei 75 Patienten 89 Wirbelkörperaugmentierungen durchgeführt. Bei 2/3 der Patienten bestand eine frische Fraktur der Wirbelkörper des thorakolumbalen Übergangs nach adäquatem Trauma, das restliche Drittel der Patienten bot eine Fraktur bei Osteoporose mit Bagatelltrauma oder ohne erinnerliches Trauma bzw. eine malignombedingte Lyse des Wirbelkörpers bei generalisiertem Grundleiden. Die Läsionsverteilung akzentuiert den thorakolumbalen Übergang und den Scheitel der Brustkyphose. Die Vertebro- bzw. Kyphoplastie wurde bei 64 Patienten als Stand-alone-Lösung durchgeführt, eine zusätzliche dorsale Stabilisierung war bei höhergradiger Instabilität erforderlich (Abb. 3).

Abb. 3a, b
figure 3

Frakturversorgung bei einer 72-jährigen Patientin. a BWK-12-Fraktur (A1) und LWK-1-Fraktur (A3). b Kombiniertes Vorgehen mit offener dorsaler Stabilisierung und perkutaner ventraler PMMA-Augmentierung des LWK 1

Komplikationen

Bei 6 Patienten (8%) traten Komplikationen vornehmlich in Form von Paravasaten des injizierten PMMA auf:

  • 1 Bandscheibenparavasat,

  • 2 radikuläre Paravasate,

  • 1 Spinalkanalparavasat,

  • 1 Gefäßparavasat,

  • 1 Satellitenfraktur.

Keine der Komplikationen machte eine operative Revision notwendig, klinische Residuen sind bei den Patienten nicht festzustellen.

Offene Fragen und Probleme

Noch unbeantwortete Fragestellungen der Methoden sind zum einen die Langzeitverträglichkeit des injizierten PMMA, weiter die Häufigkeit von durch die ausgesprochen druckfesten Implantate verursachten Satellitenfrakturen der benachbarten ursprünglich nicht betroffenen Wirbelkörper [8].

Ausblick

Insbesondere bioresorbierbare Implantatmaterialien neuerer Galenik (Tricalciumphospate) lassen eine Erweiterung des Indikationsspektrums auch auf jüngere Patienten erhoffen [5, 7]. Diesbezüglich ist die klinische Anwendung jedoch noch nicht über das Stadium erster Erfahrungen hinausgeschritten. Weiter erscheint bei höhergradiger Instabilität, die eine Kombination mit einem dorsalen Fixateursystem erfordert, die Applikation des dorsalen Fixateurs in minimal-invasiver Technik eine Minimierung des zugangsbedingten Risikos hinsichtlich von Weichteilkomplikationen zu versprechen.

Fazit für die Praxis

Die perkutanen Augmentationstechniken von Wirbelkörperfrakturen in Form der perkutanen Vertebroplastie und Kyphoplastie auch bei traumatisch bedingten Frakturen des thorakolumbalen Übergangs zeigen nach ersten Erfahrungen erfolgversprechende Ansätze. Verbesserte Applikationstechniken insbesondere von bioresorbierbaren Zementen sowie die Kombination mit einem minimal-invasiv eingebrachten dorsalen Fixateursystem werden der Fokus der zukünftigen Weiterentwicklungen sein.