Erste endoskopische Eingriffe in der Brusthöhle wurden schon 1910 unter Verwendung eines Zystoskops vorgenommen [6]. In den Folgejahren wurde die Thorakoskopie auch therapeutisch zur Lösung von tuberkulösen Pleuraverwachsungen und zur Durchführung der thorakalen Sympathektomie eingesetzt. 1993 berichteten Mack et al. [7] erstmalig über den Einsatz der Thorakoskopie auch bei Erkrankungen der Brustwirbelsäule. Seit 1994 beschrieben verschiedene Autoren Eingriffe an der Wirbelsäule bei degenerativen und metastatischen Erkrankungen. 1995 wurde erstmals die systematische Anwendung bei Verletzungen der Brustwirbelsäule berichtet [9]. 1997 wurde die Komplettversorgung von Wirbelsäulenverletzungen mittels Resektion der zerstörten Gewebe, Dekompression des Spinalkanals, Wiederherstellung der vorderen Säule und Retention mittels Plattenspondylodese beschrieben [5]. Inzwischen existieren detaillierte Angaben zur Technik und Instrumentierung der verschiedenen Wirbelsäulenabschnitte von Th3–L3 [2, 3].

Operative Therapie

Seit 1996 wurden an der BG-Unfallklinik Murnau mehr als 600 Patienten nach akuten Verletzungen im Brust- und Lendenwirbelsäulenbereich unter thorakoskopischer Kontrolle operiert. Prinzipielle Indikationen zum operativen Vorgehen sind

  • das neurologische Defizit,

  • die Instabilität der Verletzung und

  • die Fehlstellung der Wirbelsäule.

Ziele der operativen Therapie sind

  • die Reposition der Fehlstellung,

  • die Dekompression des Spinalkanals,

  • die Fixierung der Wirbelsäule in der anatomischen Stellung und letztendlich

  • die Rekonstruktion der vorderen Säule mit einer dauerhaften, möglichst knöchern fixierten Ausheilung.

Klassifikation

Die Versorgung einer relevanten Wirbelsäulenverletzung bedarf zunächst der exakten Analyse hinsichtlich des Verletzungsmusters und insbesondere der Instabilität. Wir verwenden hierzu die Einteilung der AO mit der bekannten Dreiteilung in A, B und C.

A-Verletzungen kennzeichnen eine isolierte Verletzung der vorderen Säule, die in der leichtesten Form lediglich die Deckplatten oder den Wirbelkörper ohne Hinterkantenbeteiligung betreffen kann, wobei diese Verletzungen nur in seltenen Fällen einer operativen Therapie bedürfen.

Inkomplette oder komplette Berstungsverletzungen des Wirbelkörpers mit Eindringen der Hinterkante in den Spinalraum finden sich als so genannte A3-Frakturtypen. Liegen begleitend auch eine Überdehnung oder Zerreißung der hinteren Anteile der Wirbelsäule vor, spricht man von einer Flexions-Distraktions-Verletzung (Abb. 1), die dem Typ B zugeordnet wird. Verletzungen mit kompletter Aufhebung der ligamentären Stabilisierung der Wirbelsäule und daraus resultierender Komplexinstabilität werden als Typ C bezeichnet.

Abb. 1a–c
figure 1

18-jährige Schülerin nach Pkw-Unfall, Flexions-Distraktions-Verletzung, a inkompletter Berstungsbruch mit erheblicher kyphotischer Fehlstellung, b zusätzlicher Spaltbruch der unteren Deckplatte, c erhebliche Einengung des Spinalkanals um 50%, keine neurologischen Ausfälle

Operationstechnik

Die endoskopische Technik kommt bei allen vorgenannten Frakturtypen zum Einsatz, bei den instabilen Verletzungen der Typen B und C sowie bei notfallmäßiger Repositionsnotwendigkeit in der Regel in Kombination mit dorsalen Stabilisierungsverfahren.

Indikationen für eine alleinige endoskopisch-ventrale Instrumentierung sind beispielsweise der Kneifzangenbruch Typ A2.3 oder reine Kompressionsverletzungen vom Typ A, bei denen eine dorsale Instrumentierung verzichtbar ist.

Bei Anwendung rein dorsaler Versorgungsverfahren wurde die transpedikuläre Spongiosaauffüllung der vorderen Säule empfohlen. Untersuchungen von Spätergebnissen durch verschiedene Studiengruppen haben allerdings gezeigt, dass diese Technik eine Sinterung bis hin zu einem ursprünglich bei der Fraktur bestandenen Dislokationsgrad effektiv nicht verhindern kann.

Oben angeführte Ergebnisse haben zahlreiche Kliniken zum Anlass genommen, die druckstabile Versorgung der vorderen Säule über einen zusätzlichen ventralen Zugang durchzuführen. Zur Verwendung kommen dabei vorzugsweise Beckenkammspäne, die bikortikal oder solitär trikortikal eingebolzt werden. Im eigenen Vorgehen bevorzugen wir trikortikale autologe Späne vom hinteren Beckenkamm für die endoskopische Technik [8]. Zunehmend werden bei geeigneten Fällen expandierbare Titankörbe als Wirbelkörperersatz verwendet, die mit der aus dem Wirbelkörper resezierten Spongiosa umlegt werden.

Für die häufigen thorakolumbalen Verletzungen bevorzugen wir allerdings in der klinischen Praxis nach wie vor für die Akutreposition den Fixateur interne über den dorsalen Zugang (Abb. 2). Erfahrungsgemäß gelingt eine anatomische Formwiederherstellung innerhalb der ersten 4 Tage nach Trauma vergleichsweise leicht, nach mehr als 1 Woche ist die Reposition anatomisch deutlich ungünstiger zur erreichen. Im eigenen Vorgehen wird durch die Reposition mittels Fixateur interne in über 90% der Fälle gleichzeitig eine effektive Dekompression des Spinalkanals erreicht. Liegen Einengungen durch die hinteren Wirbelstrukturen, z. B. dislozierte Fragmente der kleinen Wirbelgelenke vor, wird eine Laminektomie durchgeführt. Verbleiben ventrale Fragmente im Spinalkanal, werden diese über die Laminektomie zurückgestößelt.

Abb. 2a–c
figure 2

Akutreposition durch Fixateur interne von Th11 auf L1, a Wiederherstellung der Wirbelsäulenform, Aufrichtung des 12. Brustwirbelkörpers, b korrekte Platzierung der Pedikelschrauben, c weit gehende Reposition des Hinterkantenfragments durch Repositionsmanöver mit Fixateur interne

Die Indikation zur ventralen Dekompression anlässlich des thorakoskopischen Eingriffs wird bei einer relevanten verbliebenen Einengung des Spinalkanals gestellt. Weiterhin werden thorakoskopische Dekompressionen bei veralteten Fällen mit chronischer Spinalkanalenge oder entsprechender neurologischer Symptomatik durchgeführt. Bei vorgehender dorsaler Instrumentierung mittels Fixateur interne kann der Patient regelmäßig aus dem Bett mobilisiert werden. Der Fixateur überbrückt den Zeitraum bis zur definitiven ventralen Rekonstruktion in der Regel problemlos.

Der ventrale endoskopische Eingriff wird mit einem Zeitintervall von in der Regel 3–6 Tagen durchgeführt (Abb. 3, 4). Bei Polytraumatisierung, schwerem Thoraxtrauma oder sonstigen Kontraindikationen kann optional sekundär auch mit größerem Zeitabstand ohne Nachteile ventral stabilisiert werden.

Abb. 3a–c
figure 3

Nach 4 Tagen ventrale Spondylodese Th11 auf Th12, a einliegender Beckenkammspan trikortikal, das Bandscheibenfach Th11/Th12 überbrückend, b zusätzliche Stabilisierung durch winkelstabiles MACS-System, c zentrale Lage des trikortikalen Spans

Abb. 4
figure 4

Übersichtsaufnahme bei Mobilisierung, dorsale Fixierung T11 auf L1, ventrale monosegmentale Fusion T11 auf T12 mit winkelstabilem Implantat, geplant: dorsale Metallentfernung nach 4–6 Monaten unter Freigabe des Segments Th12/L1

Im Intervall zwischen dorsaler und ventraler Versorgung wird eine Computertomographie durchgeführt, die Aufschluss über die korrekte Lage der Pedikelschrauben gibt und das Zerstörungsausmaß der vorderen Säule in reponiertem Zustand dokumentiert.

Eigene Operationsdurchführung

Operiert wird in Seitenlage, am thorakolumbalen Übergang von links, bei Verletzungen oberhalb Th8 vorzugsweise von rechts. Wesentlich ist auch die Lage der Aorta, bei anatomischen Varianten mit starker Verlagerung der Aorta linkslateral der Wirbelsäule wird alternativ auch am thorakolumbalen Übergang von rechts zugegangen.

Im ersten wesentlichen Operationsschritt werden unter Bildwandlerkontrolle die Lage der Wirbelkörper aufgezeichnet und anschließend 4 Operationsportale geplant. Das erste Portal wird in Minithorakotomietechnik in den Pleuraraum hinein eröffnet, anschließend werden die übrigen Zugänge unter thorakoskopischer Sicht geschaffen. Das Verletzungsareal wird aufgesucht und zunächst das dorsale Schraubenpaar der ventralen Verplattung positioniert. Bei Ausdehnung der Verletzung unterhalb Th12 wird eine Schlitzung des Zwerchfells unter endoskopischer Sicht vorgenommen, was eine Zugangsmöglichkeit bis auf L3 ergibt.

Entsprechend dem Resektionsausmaß wird die verletzte Bandscheibe mit dem Messer ausgelöst, die betroffene Wirbelkörperlateralwand mit dem Meißel ausgeschlagen. Die eigentliche Wirbelkörperresektion wird dann mit Stanzen und Fasszangen durchgeführt. Bei relevanter spinaler Einengung kann eine Hinterkantenresektion ergänzend vorgenommen werden.

Zur Rekonstruktion der vorderen Säule wird ein trikortikaler Beckenkammspan eingefalzt. Bei bisegmentalen Fusionen und älteren Patienten hat sich die Verwendung eines aufspreizbaren Titankorbs bewährt.

Zum Anschluss wird auf die hinteren Schrauben eine winkelstabile Platte aufgelegt, ventral werden Schrauben eingebracht (Abb. 5).

Abb. 5
figure 5

Intraoperativer Situs bei Anlage der MACS-Platte, hier Eindrehen der ventral gelegenen Schrauben über Führungshülsen

Ergebnisse

Mittels endoskopischer Operationstechnik wurden über einen Zeitraum von 7 Jahren mehr als 600 Patienten versorgt. Der Altersdurchschnitt betrug 36 Jahre. Der Verletzungsschwerpunkt lag erwartungsgemäß im Bereich des thorakolumbalen Übergangs mit etwa 2/3 der Verletzungen.

2/3 der Patienten wurden zweizeitig nach Akutstabilisierung mittels Fixateur interne operiert. 31% der Fälle, vorzugsweise im mittleren BWS-Bereich, erhielten eine alleinige ventrale Spondylodese, 7% der Patienten wurden einzeitig dorsoventral kombiniert operiert. Die Patienten erhielten jeweils hälftig eine ein- oder zwei- oder — im Ausnahmefall — mehrsegmentale Fusion.

Ein Zwerchfellsplitting in der dargestellten Technik wurde bei der Hälfte der Patienten angewandt. Der operative Blutverlust lag durchschnittlich bei 520 ml, 1/3 der Patienten bei geeigneter Lokalisation wurden mit einem Blutverlust <250 ml operiert.

In den Operationszeiten spiegeln sich die technischen Probleme der Anfangszeit in Form einer Lernkurve wider. Der anfängliche Zeitbedarf von durchschnittlich 4–5 h reduzierte sich merklich und liegt inklusive Spangewinnung derzeit bei 3 h. Kurze monosegmentale Komplettversorgungen ohne Zwerchfellsplitting lassen sich in 1 h durchführen.

Konversionen zum offenen Eingriff mussten nur in der Anfangsphase durchgeführt werden. In 2 Fällen kam es zur Verletzung der Aorta, was den Übergang zum offenen Eingriff mit Rekonstruktion der Aortenwand erforderlich machte.

Zur Einschätzung der postoperativen Beschwerdesymptomatik nach thorakoskopischem Eingriff wurden 2 Patientengruppen mit jeweils 30 Fällen mit vergleichbaren Versorgungsmustern nach offener und thorakoskopischer Intervention verglichen. Die Gesamtdosis der verabreichten Schmerzmittel konnte dabei nach endoskopischer Technik auf die Hälfte reduziert werden.

Fazit

Die anfänglich als Reservemethodik angesehene endoskopische Versorgung der Wirbelsäule ist nunmehr zur ausschließlich angewandten Routineoperation geworden. Die Erfahrungen aus anderen Zentren, die derzeit auf die endoskopische Methodik umsteigen, lassen erwarten, dass binnen weniger Jahre die endoskopische Operationstechnik das offene ventrale Verfahren ersetzen wird. Wie schon für die arthroskopischen und laparoskopischen Eingriffe gezeigt, ist die Zugangsmorbidität dramatisch verringert. Durch die veränderten operativen Möglichkeiten werden sich das Indikationsspektrum und die Durchführung der Wirbelsäulenchirurgie in Zukunft wesentlich verändern.