Mit der raschen technologischen Weiterentwicklung der Magnetresonanztomographie im Verlauf der 1990er Jahre wurde die mit Röntgenstrahlung arbeitende Computertomographie in ihrer Bedeutung deutlich zurückgedrängt. Durch die Einführung der Spiral-CT und insbesondere der Multidetektor-CT (MDCT) in jüngster Zeit wurde diese Entwicklung wieder umgekehrt, sodass heute die Computertomographie, insbesondere in der Traumadiagnostik ihre Vorrangstellung zurückerobert hat.

Charakteristika der Multidetektorcomputertomographie

Die MDCT ist durch die Anordnung von mehreren Detektorelementen nebeneinander in der Lage, die Rohdaten mehrerer Schichten gleichzeitig während eines 360°-Umlaufs der Röntgenröhre zu akquirieren. Die Anzahl der Detektorreihen kann dabei abhängig von Modell und Hersteller zwischen 2 und 16 liegen. Gleichzeitig konnte bei der neuen Generation von Computertomographen die Umlaufzeit der Röntgenröhre auf unter 0,5 s/Umdrehung gesenkt werden, was einen schnelleren kontinuierlichen Tischvorschub erlaubt. Die minimal mögliche Schichtdicke liegt bei etwa 0,5 mm. Auch die Leistungsfähigkeit der Bildrechner wurde erheblich gesteigert: Aus den erfassten Rohdaten können mehr als 2 Bilder/s berechnet werden.

Die MDCT erlaubt damit die Akquisition von vielen dünnen Schichten in kurzer Zeit. Die räumliche Auflösung dieser Bilder ist bei der Wahl genügend dünner Schichtdicken in allen Dimensionen annähernd gleich, sodass sich diese Bilder hervorragend zur 2D- oder 3D-Nachverarbeitung eignen. Damit ist es erstmals mit vertretbarem Aufwand möglich, berechnete CT-Bilder in beliebiger Orientierung zu erstellen. Durch die Möglichkeit, Bilder überlappend, also mit einem Schichtabstand kleiner der Schichtdicke, zu berechnen, kann die Qualität dieser Rekonstruktionen noch weiter erhöht werden.

Ein weiterer Vorteil der schnellen Bildakquisition bei der MDCT ist die effektive Ausnutzung eines Kontrastmittelbolus. Eine kurze Untersuchungszeit erlaubt eine kurz dauernde Kontrastmittelinjektion mit hoher Flussrate (etwa 4 ml/s), die resultierenden Bilder haben einen hohen Gefäß- und Parenchymkontrast.

Gelenkdiagnostik

Gelenkdiagnostik ist in aller Regel nicht zeitkritisch, sodass die Untersuchungsparameter der MDCT hinsichtlich hoher Auflösung und dünner Schichtdicken optimiert werden können. Der Patient kann bequem und stabil gelagert werden. Eine Ausrichtung und Lagerung des Gelenks hinsichtlich der gewünschten Schnittebene oder gar spätere Umlagerung und nochmalige Schichtung sind nicht notwendig. Die erhaltenen Bilder sind als dreidimensionaler Datensatz zu betrachten, mit der Möglichkeit, Schichtbilder in beliebigen anatomisch oder chirurgisch definierten Ebenen zu berechnen.

Darüber hinaus besteht die Möglichkeit, sehr anschauliche und plastische dreidimensionale Rekonstruktionen von komplexen Frakturen oder Fehlstellungen zu erzeugen (Abb. 1). Zur Erstellung dieser Bilder sind eine leistungsfähige Workstation und ein erfahrener Untersucher notwendig, um Verfälschungen durch ungeeignete Parameterwahl zu vermeiden.

Abb. 1.
figure 1

39-jähriger Patient, PKW-Frontalaufprall gegen Baum, 3D-Rekonstruktion in Volume-rendering-Technik, Rippen, Klavikula und Oberarm zur besseren Übersicht entfernt, Skapulablattfraktur mit Glenoidfraktur

Wirbelsäule

Bei Untersuchungen der Wirbelsäule handelt es sich häufig um größere anatomische Bereiche, sodass die Schichtdicken etwas höher gewählt werden. Typisch für die Halswirbelsäule sind Schichtdicken von 1,0 mm bis maximal 2,5 mm. Bei besonderen Fragestellungen, z. B. nach einer Densfraktur, kann auch in Submillimetertechnik untersucht werden.

Untersuchungen der Brust- und Lendenwirbelsäule erfolgen mit Schichtdicken zwischen 2,5 mm und maximal 5 mm.

Obligat sind Rekonstruktionen in sagittaler und fakultativ auch koronarer Ebene. Da bei der MDCT im Spiralmodus die Gantry zur Vermeidung von Artefakten grundsätzlich nicht gekippt wird, kann an der Wirbelsäule auch eine Bildrekonstruktion in gekippt transversaler Ebene, parallel zum Bandscheibenfach, notwendig sein.

Die CT hat v. a. im Bereich der Halswirbelsäule und oberen Brustwirbelsäule hinsichtlich der Detektion von Läsionen deutliche Vorteile im Vergleich zur konventionellen Röntgendiagnostik. Auch an der Lendenwirbelsäule ist die CT zur exakten Darstellung einer Fraktur, der Lage der Fragmente sowie zur präoperativen Planung praktisch unverzichtbar (Abb. 2).

Abb. 2a,b.
figure 2

40-jähriger Patient nach Gleitschirmabsturz aus 2 m Höhe, a sagittale 2D-Rekonstruktion, mediane Schicht, Berstungsspaltbruch LWK2 mit Einengung des Spinalkanals, b 3D-Rekonstruktion in Volume-rendering-Technik

Körperstamm

Die Untersuchung des Körperstamms sollte zur besseren Abgrenzbarkeit von Gefäßen und Läsionen der parenchymatösen Organe nur mit i. v. Kontrastmittelgabe erfolgen. Wichtig sind ein großlumiger, möglichst zentraler oder kubitaler Zugang und die Verwendung eines Kontrastmittelinjektors. Gängige Parameter sind 80 ml Kontrastmittel (300 mg Jod/cm3) bei einer Flussrate von 3 ml/s. Moderne Injektoren können nach Beendigung der Kontrastmittelinjektion NaCl-Lösung nachinjizieren, um das in den Armvenen liegende Kontrastmittel in den zentralen Kreislauf zu "schieben".

Die relativ kurze Injektionszeit von etwa 25 s stellt hohe Ansprüche an das Timing des CT-Scans, der die Phase hohen Gefäßkontrasts während der Anflutung des Kontrastmittels bestmöglich ausnutzen soll. Neben festen Werten für das Delay (Zeitspanne, die nach der Kontrastmittelgabe gewartet wird, bis der CT-Scan beginnt) hat sich bei modernen Geräten die Beurteilung der Kontrastmittelanflutung z. B. in der Aorta ascendens unter Sicht mit CT-Schichten im Sekundenabstand in Höhe des oberen Thorax bewährt. Sobald eine bestimmte Dichte im Aortenlumen erreicht ist, wird der Beginn des CT-Scans manuell oder bei Erreichen eines definierten Schwellenwerts automatisch ausgelöst.

Typische Schichtdicken liegen bei 2,5–5,0 mm. Insbesondere wenn die Wirbelsäule ebenfalls Ziel der Untersuchung ist, sollte die Schichtdicke nicht über 2,5 mm gewählt werden. Ohne erneute Untersuchung und Strahlenexposition kann dann die Wirbelsäule vergrößert "herausgerechnet" werden und, wie oben beschrieben, mit Rekonstruktionen in sagittaler und koronarer Ebene ergänzend abgebildet werden.

Thorax

Die kontrastmittelverstärkte CT des Thorax erlaubt beim traumatisierten Patienten eine zuverlässige Beurteilung der Aorta hinsichtlich Ruptur oder Dissektion und hat damit den Goldstandard Angiographie weitgehend abgelöst (Abb. 3).

Abb. 3.
figure 3

42-jähriger Patient nach Motorradsturz, axiales 2D-Bild nach i.-v.-KM-Gabe, Schichtdicke 2,5 mm, gedeckte Ruptur der Aorta descendens mit Hämatothorax links

Weitere, sicher nachzuweisende Diagnosen sind ein Pneumothorax, Lungenkontusion und Lazeration sowie die Lagebeurteilung bereits gelegter Dränagen. Auch der knöcherne Thorax ist hinsichtlich Rippenfrakturen, Sternumfrakturen sowie Wirbelverletzungen vollständig abzuklären.

Abdomen

Die CT-Diagnostik des Abdomens ist seit langem als die zuverlässigste, nichtinvasive Methode zur Beurteilung eines stumpfen Bauchtraumas bekannt. Neben der höheren Sensitivität beim Nachweis von Verletzungen der parenchymatösen Organe (Abb. 4) im Vergleich zum konkurrierenden Ultraschall lassen sich sicher Darmverletzungen mit freier Luft nachweisen. Mit der CT können intra- und retroperitoneale Blutungen detektiert sowie anhand der Dichtewerte Blut von anderen Körperflüssigkeiten wie Aszites, Galle oder Urin unterschieden werden.

Abb. 4.
figure 4

28-jähriger Patient nach Sturz beim Motocross mit stumpfem Bauchtrauma, axiales 2D-Bild nach i.v.-Kontrastmittelgabe, Schichtdicke 2,5 mm, Nierenruptur links mit subkapsulärem Hämatom

Sofern das Abdomen ohne Thorax untersucht wird, ist darauf zu achten, dass der CT-Scan nicht zu früh, also vor Kontrastierung der Parenchymorgane beginnt, um falsch-negative Ergebnisse zu vermeiden. Bei der Milz kommt es dabei zur typischen "Tigerung", bedingt durch die inhomogene Kontrastierung des Milzparenchyms, was die Beurteilung deutlich erschweren kann. Bei unklarem Befund müssen dann die Scans der Milz im Anschluss an die Untersuchung des Abdomens wiederholt werden.

CT-Angiographie

Durch i. v. Kontrastmittelgabe mit hoher Flussrate und rasche CT-Untersuchung des interessierenden Körperabschnitts während der Zeit maximaler Kontrastmittelanflutung gelingt es, arterielle Gefäße mit hoher Dichte auf den CT-Schichten abzubilden (Abb. 5a). Sofern die Schichtdicke dünn genug gewählt wurde, können diese Bilder als 3D-Datensatz an einer Workstation mittels Volume-rendering-Technik weiter verarbeitet werden.

Abb. 5a,b.
figure 5

65-jährige Frau nach Sturz, a axiales 2D-Bild nach i.-v.-KM-Gabe, Schichtdicke 2,5 mm, Tibiakopffraktur mit kontrastierter A. poplitea, b CT-Angiographie in Volume-rendering-Technik, bei dopplersonographisch unsicherer arterieller Durchblutung des Unterschenkels Darstellung einer unauffälligen A. poplitea mit Trifurkation

Erzeugt werden angiographieähnliche Bilder aller arteriellen Gefäße (Abb. 5b). Kalkplaques sind aufgrund ihrer höheren Dichtewerte im Vergleich zum kontrastierten Gefäßlumen anschaulich darstellbar.

Die als Goldstandard geltende Katheterangiographie erreicht im Vergleich zur CT-Angiographie (CTA) eine höhere räumliche Auflösung und kann selbst kleinste Gefäße selektiv darstellen. Die Vorteile der CTA liegen in der deutlich geringeren Invasivität, der relativ schnellen Durchführbarkeit und der besseren Darstellbarkeit der Gefäßsituation distal eines Verschlusses, da die Kollateralen immer mit kontrastiert werden.

In der Traumasituation wird die hohe Detailgenauigkeit der Katheterangiographie bei der Frage nach einer Gefäßruptur oder einem Gefäßverschluss häufig nicht notwendig sein, sodass die CTA im Rahmen des Trauma-CT im Schockraum Zeit sparend mit durchgeführt werden kann.

Polytrauma

Das Polytrauma wird definiert als Syndrom von mehrfachen Verletzungen von definiertem Schweregrad (ISS≧17) mit konsekutiven systemischen Reaktionen, welche zur Dysfunktion oder zum Versagen von entfernten, primär nicht verletzten Organen oder Organsystemen mit vitaler Bedrohung führen können [4].

Zu Beginn der Diagnostik im Schockraum ist diese Klassifikation jedoch unbrauchbar. Um einen Notfallpatienten als Polytrauma zu diagnostizieren und zu therapieren, sind andere, vorwiegend am klinischen Bild und dem Unfallmechanismus orientierte Kriterien notwendig [2]. Nach den Richtlinien der DGU ist mit einem Polytrauma dann zu rechnen, wenn eines der folgenden Kriterien zutrifft (in Anlehnung an die "Leitlinie Polytrauma" der DGU http://www.dgu-online.de/leitl/leit19.htm):

  • Sturz aus mehr als 3 m Höhe

  • Herausschleudern aus dem Fahrzeug

  • Tod eines Beifahrers

  • Fußgänger oder Radfahrer angefahren

  • Motorrad- oder Autounfall mit höherer Geschwindigkeit

  • Einklemmung oder Verschüttung

  • Explosionsverletzungen

  • hohe Energieeinwirkung (Fahrzeugdeformierung)

Das bisherige Patientenmanagement eines polytraumatisierten Patienten ging hinsichtlich der Bildgebung von einem so genannten "basic imaging" nach den Richtlinien des ATLS aus. Dazu gehören der Quadrantenultraschall sowie Röntgenaufnahmen des Thorax, der Halswirbelsäule (seitlich) und die Beckenübersichtsaufnahme [4]. Die Computertomographie ist erst sekundär vorgesehen.

Mit der Verfügbarkeit der MDCT zeichnet sich jedoch ein Wandel der Vorgehensweise ab. Durch den frühzeitigen Einsatz der MDCT unmittelbar nach der Stabilisierung der Vitalfunktionen des Patienten wird eine vollständige Abklärung des Schädels, der Wirbelsäule und des Körperstamms erreicht, ggf. ergänzt durch weitere Untersuchungen der Körperperipherie (z. B. Tibiakopf), wenn dies klinisch und zeitlich zulässig erscheint.

Unabdingbar ist hierfür jedoch eine bauliche und organisatorische Integration von Schockraum und CT-Raum, um Zeitverluste durch Transporte, Umlagerung und organisatorische Abstimmung zu vermeiden [1].

Neu und für die Effektivität zwingende Voraussetzung ist das standardisierte, "kochbuchartige" Vorgehen bei der Untersuchung eines Patienten nach dem "Polytraumaprotokoll". Der herkömmliche Einsatz der CT als ergänzende Methode, abhängig von den sich ergebenden Fragestellungen aus der klinischen und röntgenologischen Untersuchung hat sich als sehr Zeit raubend herausgestellt.

Murnauer Polytraumaprotokoll

Im Juni 2003 wurde in der BG-Unfallklinik Murnau ein 4-Zeilen-Multidetektor-CT (Modell "Lightspeed Plus", Fa. GE) installiert. Der CT-Raum grenzt unmittelbar an den ebenfalls neu gestalteten Schockraum an (Abb. 6). Damit sind die Voraussetzungen für ein Polytraumamanagement mit primärem Einsatz des MDCT in idealer Weise erfüllt. Zur Inbetriebnahme der CT-Schockraum-Einheit wurde ein Ablaufprotokoll erarbeitet, das in Teilen auf den Erfahrungen der Innsbrucker Arbeitsgruppe [3] aufbaut und im Folgenden dargestellt werden soll.

Abb. 6.
figure 6

Blick vom Schockraum zum Multidetektor-CT im Nachbarraum

  1. 1.

    Primäre Stabilisierung

    • Übergabe des Patienten durch den Notarzt an das gesamte Team im Schockraum

    • Sicherung der Vitalfunktionen

    • Stabilisierung, Monitoring und Erstbeurteilung durch Anästhesie und Unfallchirurgie

    • parallel Sonographie des Abdomens zur Suche nach freier Flüssigkeit und Beurteilung der parenchymatösen Organe

    Nicht zwingend notwendige Maßnahmen wie z. B. intraarterielles Druckmonitoring, Blasenkatheter, Magensonde und zentralvenöser Zugang werden auf die zweite Stabilisierungsphase nach Durchführung des Polytrauma-CT verschoben, sofern dies im Einzelfall medizinisch zulässig ist. Sobald diese erste Phase abgeschlossen ist, wird der Patient in den unmittelbar angrenzenden Schockraum verbracht.

  2. 2.

    Lagerung

    Um der Anästhesie ungehinderten Zugang zu Kopf und Oberkörper des Patienten zu ermöglichen sowie das Zeit raubende Durchreichen von Kabeln und Tubus durch die CT-Öffnung (Gantry) auf die Rückseite des Computertomographen zu vermeiden, wird der Patient mit den Füßen voraus auf dem CT-Tisch gelagert (Abb. 7a). Dieses Verfahren ist erst mit neueren Computertomographen möglich, da hier hohe Anforderungen an die Mechanik des CT-Tischs gestellt werden. Die Arme des Patienten liegen parallel zum Körper.

    Abb. 7a,b.
    figure 7

    Lagerung des Polytraumapatienten, a mit den Füßen voraus zum Schädel-CT, Anästhesie hat kopfseitig ungehinderten Zugang zum Patienten, b nach Untersuchung von Schädel und Halswirbelsäule fakultative Umlagerung der Arme über Kopf, um eine höhere Bildqualität zu erreichen

  3. 3.

    Standard-CT des Schädels

    Es wird ein Übersichtsscan (Scout) in 2 Ebenen angefertigt. Der seitliche Scout bildet den Schädel und die Halswirbelsäule ab, der a.-p.-Scout reicht vom Schädel bis zum Zwerchfell und bildet den Thorax mit ab. Damit ist bereits sehr früh eine Beurteilung der Lunge hinsichtlich Belüftung und Vorliegen eines Pneumothorax möglich.

    Die Untersuchung des Schädels erfolgt mit schräg transversalen, nach dem Verlauf der Schädelbasis gekippten Schichten im konventionellen axialen Scanmodus. Der Spiralmodus ist am Gehirn im Vergleich zum axialen Modus aufgrund von Artefakten von Nachteil.

  4. 4.

    Untersuchung der Halswirbelsäule

    Unter Verwendung desselben Scouts wird die Untersuchung der Halswirbelsäule von den Hinterhauptkondylen bis zum BWK1 geplant. Da ab jetzt nur noch der Spiralmodus zur Anwendung kommt, wird nicht nach dem Verlauf der Bandscheiben gekippt.

  5. 5.

    Umlagerung der Arme

    Zur Untersuchung des Körperstamms ist es hinsichtlich der Bildqualität günstig, die Arme des Patienten über Kopf umzulagern (Abb. 7b). Bei Verletzungen im Schulter-Arm-Bereich oder maximalem Zeitdruck kann auf diese Maßnahme verzichtet werden.

  6. 6.

    Thorax, Abdomen und Becken

    Es wird ein neuer Scout angefertigt, der in seitlicher und a.-p.-Projektion den gesamten Körperstamm einschließlich der proximalen Oberschenkel abbildet. Um Strahlendosis zu sparen, wird die Lunge als separater Schichtblock mit geringerem Röhrenstrom geplant. Mit geringer Überlappung erfolgt anschließend die Planung der Schichten des Abdomens und Beckens bis in Höhe des Trochanter minor. Die proximale Begrenzung des Thoraxblocks sollte den BWK1 jedenfalls mit einschließen, um eine Lücke zu den Schichten der Halswirbelsäule zu vermeiden.

    Alle Bilder werden im Standardalgorithmus geplant. Zusätzlich erfolgt für den Thoraxblock die Berechnung der Bilder im Lungenalgorithmus.

    Die Untersuchung des Körperstamms erfolgt obligat mit i.v.-Kontrastmittelgabe. Um den Zeitpunkt der Kontrastmittelanflutung optimal zu treffen und den Scan zu starten, wird das Smartprep-Verfahren (Fa. GE, s. oben) verwendet.

  7. 7.

    Brust- und Lendenwirbelsäule

    Zur Abbildung der Brust- und Lendenwirbelsäule ist kein weiterer Untersuchungsgang erforderlich. Vielmehr werden die Rohdaten der Untersuchung des Körperstamms verwendet, die jedoch dünn genug (≦2,5 mm) akquiriert sein müssen.

    Aus diesem Rohdatensatz werden die Wirbelsäulenbilder mit Überlappung in einem Schichtabstand von 2 mm berechnet. Ferner können die zu berechnenden Bilder—mit entsprechend höherer räumlicher Auflösung innerhalb der Schicht—auf die Wirbelsäule fokussiert werden.

  8. 8.

    Auswertung

    Jeder Computertomograph produziert beim Scan zunächst nur Rohdaten, aus denen ein Bildrechner entsprechend den eingestellten Parametern Schichtbilder berechnet. Moderne Computertomographen sind in der Lage, mehr als 2 Schichtbilder/s zu berechnen, die dann sofort am Monitor angezeigt werden. Um frühzeitig wesentliche Befunde zu erfassen, ist es zwingend erforderlich, dass der Radiologe während der gesamten Untersuchungsdauer am Kontrollmonitor des CT verbleibt und alle durchlaufenden Bilder online sichtet. Alle Befunde werden sofort mündlich an die Mitglieder des Traumateams durchgegeben.

    Nach Beendigung der Untersuchung werden alle Bilder im PACS-Archiv gespeichert und an eine Workstation (J-Vision, Fa. TIANI, Wien) zur systematischen, nochmaligen Durchsicht überspielt. Parallel werden von der MTRA alle Standardrekonstruktionen der Wirbelsäule (sagittal und koronar) direkt am CT angefertigt und ebenfalls an die Workstation überspielt.

  9. 9.

    Nachverarbeitung

    Zur besseren Visualisierung eines pathologischen Befunds können weitere 2D-Schichten oder 3D-Rekonstruktionen angefertigt werden. So werden Frakturen an Gelenken als 3D-Ansicht besonders eindrucksvoll dargestellt, wenngleich der erfahrene Chirurg solcher Hilfsmittel nicht bedarf. Dennoch kann—auch nach Aussage von Chirurgen—die übersichtliche Darstellung einer komplexen Fraktur zur präoperativen Planung durchaus hilfreich sein. Sagittale 2D-Rekonstruktionen an der Wirbelsäule sind beim Trauma ohnehin obligat und unterstützen dabei, Luxationen und Stufenbildungen zwischen Wirbeln besser zu erkennen.

    Der Zeitbedarf für die gesamte CT-Untersuchung vom ersten Scout bis zur Darstellung des letzten Schichtbilds in Höhe der Symphyse beträgt durchschnittlich weniger als 15 min.

  10. 10.

    Dokumentation und Bildverteilung

    Alle entstandenen Bilder werden unmittelbar in das PACS (Fa. TIANI, Wien) der Klinik übertragen und sind hausweit einschließlich der OP auf Betrachtungs-Workstationen abrufbar. Bei technischen Schwierigkeiten ist ein herkömmlicher Ausdruck auf Laserfilm möglich.

Ergebnisse und Bewertung

Die Unfallklinik Murnau versorgt mit steigender Tendenz jedes Jahr etwa 260 Polytraumen (n=261 im Jahr 2002). Der durchschnittliche Verletzungsschweregrad (ISS) lag im Jahr 2002 bei 27,0. Eine exakte statistische Auswertung des Einflusses des neuen Polytraumaprotokolls auf Untersuchungsdauer, Untersuchungsqualität und Patientenoutcome steht noch aus, dennoch zeichnen sich bereits folgende Ergebnisse ab:

  • Die Gesamtuntersuchungszeit für die radiologische Diagnostik ist deutlich kürzer.

  • Es werden mehr, insbesondere unerwartete Diagnosen bereits primär gestellt.

  • Konventionelles Röntgen wird nicht vermisst, mit Ausnahme des Röntgenthorax, der erst in Form des a.-p.-Scouts zur Verfügung steht.

  • Der komplexe, z. T. parallele Ablauf der Tätigkeiten erfordert einen hohen Organisationsgrad des Traumateams, um sich summierende Zeitverluste zu vermeiden.

  • Es werden hohe Anforderung an den Radiologen gestellt, der bis zu 1500 Bilder sichten muss, um eine abschließende Synopsis der Befunde innerhalb kurzer Zeit abgeben zu können.

  • Für die effektive Bildbetrachtung und die Verteilung im Klinikum ist ein leistungsfähiges PACS notwendig.

  • Standardisierung des Vorgehens vermeidet Zeit raubende Diskussionen.

  • Ein Training der Abläufe ist sinnvoll.

Nach übereinstimmender Ansicht aller Beteiligten konnte die Primärdiagnostik beim Polytrauma durch die Inbetriebnahme des neuen Schockraums mit benachbartem MDCT und neuem Protokoll spürbar beschleunigt und hinsichtlich der Effektivität gesteigert werden.

Inwiefern der Polytraumapatient hinsichtlich Überlebensrate und Lebensqualität vom geänderten Management profitiert, ist Gegenstand einer laufenden Studie.