Die Versorgung zugbelasteter Frakturen stellte in den letzten Jahrzehnten sicherlich kein Schwerpunkt der Weiterentwicklung von Osteosyntheseverfahren dar. Daher ist es nicht verwunderlich, dass in zahlreichen Untersuchungen eine hohe Rate von Komplikationen und unbefriedigenden funktionellen Ergebnissen berichtet wird [11]. Andererseits stellt der Aspekt der minimal-invasiven Versorgung mit Weichteilschonung bei Gelenk- und gelenknahen Verletzungen einen wesentlichen Schwerpunkt der Entwicklung der letzten Jahre dar. Die Optimierung der Versorgung zugbelasteter Frakturen zur Erzielung einer sicheren und dauerhaft stabilen Retention, wie zur Weichteilschonung von Gelenk- und gelenknahen Frakturen stellten die grundlegenden Beweggründe der Entwicklung des XS-Nagels dar.

Für zugbelastete Frakturen und auch anderer gelenknahen Verletzungen wurden als das am meisten angewandte Prinzip die konventionelle Zuggurtung empfohlen, wobei unterschiedliche Variationen, z. B. unter Zuhilfenahme von kanülierten Schrauben als Ersatz der axial eingebrachten Kirschnerdrähte, beschrieben wurden. Entsprechend der AO-Prinzipien sollte eine Zuggurtung ein dynamisches System darstellen, das durch die extraartikulär geführte gekreuzte oder ungekreuzte Zuggurtungsschlinge eine extraartikuläre Kompression bewirkt. Bei Flexion des Gelenkes sollte dann auch eine Kompression der Frakturfläche resultieren. Würde dieses Prinzip tatsächlich funktionieren, müsste bei jeder Flexionsbewegung des Gelenkes eine Null-Durchschwingbelastung der Längskraftträger auftreten, was unweigerlich zum Bruch von Drähten oder Schrauben führen müsste. Nach den physikalischen Regeln stellt jedoch ein Zuggurtungssystem ein statisches System dar, das eine solche Druckspannung im Material aufbaut, dass die zusätzlich auftretenden Kräfte der Distraktion in der Summe nicht zu einer Zugkraft, sondern zu einer verbleibenden Druckkraft in der Kontaktebene führt. Dies vermeidet dementsprechend Durchbiegungen und somit auch die Ermüdungsbruchgefahren des Implantates.

Zur Vermeidung der für die AO-Zuggurtung typische asymmetrischen Kraftverteilung und Zugbelastung hatte Labitzke [12] eine seitlich anzubringende Zuggurtung bei Patella- und Olekranonfrakturen beschrieben. Dies weist jedoch das Problem auf, dass insbesondere bei komplexen Frakturen ein solches System in den dünnen seitlichen Anteolen der Patella auszureißen droht und somit seine Kompressionskraft verliert. Auch ist das Problem der Implantatverankerung über Weichteilstrukturen und somit die Gefahr der sekundär auftretenden Lockerung hierdurch nicht zu vermeiden. Daher konnten schon 1987 Brill und Hopf [1] in ihren experimentellen Untersuchungen zeigen, dass alle Zuggurtungssysteme bereits nach kürzester Zugbelastung keinerlei Druckkraft in der Frakturebene mehr aufweisen.

Der XS-Nagels ermöglicht eine koninuierliche Kompression der Frakturfläche und Unabhängigkeit von der Weichteilverankerung der Kompressionselemente

Wir haben daher durch die Entwicklung des XS-Nagels ein völlig neues Versorgungskonzept verfolgt, das eine koninuierliche Kompression der Frakturfläche und Unabhängigkeit von der Weichteilverankerung der Kompressionselemente ermöglicht.

Prinzipien und Implantatbeschreibung des XS-Nagels

Der XS-Nagel ist ein Vollprofilkraftträger, der zentral in den zu versorgenden Knochen eingebracht wird [3]. Dadurch ermöglicht er eine gleichmäßige Kompression der Frakturfläche und eine Weichteilschonung durch seine intraossäre Lage. Die Verankerung der Fixierelemente des XS-Nagels erfolgt in Form von Gewindedrähten, die über die ganze Breite des Knochens in 9 mm Abständen eingebracht werden und somit eine sichere Fixation aller Fragmente, auch bei sehr komplexen Fraktursituationen ermöglicht. Das Ausbruchsrisiko des Implantates und seiner Verankerungsdrähte wird hierdurch minimiert.

Die Kompression der Fraktur erfolgt über eine in den Nagel eingebrachte Madenschraube, die den proximalen Gewindedraht Richtung Fraktur dosiert verschieben kann. Dadurch besteht eine völlige Unabhängigkeit von Weichteilen und die Gefahr einer sekundären Lockerung wird damit vermieden.

Die weitgehend intraossäre Lage des Nagels und der Gewindedrähte ermöglicht die maximal erreichbare Weichteilschonung und eine erhöhte Belastbarkeit. Diese soll auch eine wesentliche Verbesserung der funktionellen Nachbehandlung ermöglichen.

Der XS-Nagel ist ein 4,5 mm Vollprofilnagel und die kleinere Variante, der XXS-Nagel, ein 3,5 mm Vollprofilnagel, bei denen die beiden proximalen Verriegelungsoptionen längs ovalär ausgerichtet sind und im weiteren Verlauf in 9 mm Abständen bis zu 11 Verriegelungsoptionen bestehen. Neben diesen Standardvarianten sind Langvarianten für den XXS-Nagel bis 198 mm und für den XS-Nagel bis 270 mm vorhanden. Diese Langnagelvarianten weisen in ihren zentralen Anteilen keine Verriegelungsperforationen auf. Im proximalen wie distalen Nagelanteil sind jeweils 4 Verriegelungslöcher angelegt (Abb. 1).

Abb. 1.
figure 1

Der XS-Nagel mit Verriegelungsbügel

Während die proximalen Verriegelungslöcher der Langnägel und alle Verriegelungspositionen der Standardnägel mit einem Zielbügel blind verriegelt werden, werden die Verriegelungen am distalen Nagelende in Freihandtechnik vorgenommen.

Zur Verriegelung dienen Gewindedrähte mit einem Durchmesser von 2,0, respektive 1,6 mm in der Standardversion. Darüber hinaus ist eine winkelstabile Verriegelung des XS-Nagels mit 2,4 mm Drähten und des XXS-Nagels mit 2,0 mm Gewindedrähten möglich.

Über die Gewindedrahtenden können Fiber-Wire-Cerclagen zur zusätzlichen Fixation von frontal abgespengten Fragmenten oder weit peripher medial oder lateral ausgesprengten Fragmenten verwendet werden.

Experimentelle Grundlagen

An einem Patellaosteotomiemodell wurde unter Wechseldruckbelastungsbedingung von 250 N und 500 N entsprechend einer 30°-Flexionsposition des Kniegelenkes die Drahtzuggurtung mit der Einzel- und Doppel-XS-Nagel-Versorgung verglichen [2]. Es zeigte sich dabei in allen Nagelgruppen keinerlei Dehiszenz nach Wechseldruckbelastungsversuchen und somit aufrecht erhaltene Kompression. Ein Unterschied zwischen Einzel- und Doppelnagelanwendung war nicht nachweisbar. Daher ist grundsätzlich eine Einzelnagelversorgung ausreichend. Bei Zuggurtungen kam es dagegen immer zu makroskopischen Dehiszenzen. Bei der zusätzlichen Anwendung einer zirkulären Cerclage im direkten Knochenkontakt in der Äquatorebene der Patella, bei fehlenden Weichteilen im experimentellen Modell, konnten die Ergebnisse der Zuggurtung verbessert werden. Auch hier waren jedoch immer noch makroskopische Dehiszenzen und somit eindeutig Zugkräfte im Bereich des Osteotomiespaltes nachweisbar (Abb. 2).

Abb. 2a, b.
figure 2

Eperimentelle Untersuchung der Belastbarkeit von Patellaosteotomien bei 250 N und 500 N Wechseldruckbelastung. a Plastische und Gesamtverformung, b Präparate nach Abschluss der Wechseldruckbelastungsversuche

In einer weiteren Untersuchungsserie konnte die wesentlich verbesserte Stabilität der XS-Nagelung im Vergleich zu Drittelrohrplattenosteosynthesen am Sprunggelenk nachgewiesen werden. Dies ist z. B. für die frühe Belastbarkeit wie für die Vermeidung der Stellschraube bei sehr instabilen Frakturen von wesentlicher Bedeutung (Abb. 3).

Abb. 3a, b.
figure 3

Experimentelle Untersuchung der XS-Nagel und Plattenosteosynthesenstabilität bei OSG-Frakturen. a Deformation bei 100 N Belastung, b Präparate nach 100  N Belastung

Patellafraktur

Indikation und Operationstechnik

Die XS-Nagel- und XXS-Nagel-Osteosynthese ist bei allen Formen der Patellafrakturen einsetzbar. Je nach Ausrichtung der Hauptfrakturebene muss der Nagel in Längsrichtung schräg oder auch quer senkrecht zur Hauptfrakturebene eingebracht werden. Eine perkutane Versorgung von Patellafrakturen ist möglich. Wie bei allen Gelenkflächenfrakturen darf dies jedoch nur bei extraartikulären Frakturen, nicht dislozierten subaponeurotischen Frakturen oder nach digitaler Kontrolle des Repositionsergebnisses als minimal-invasive Versorgung erfolgen. Wie bei allen anderen Gelenkfrakturen ist bei dislozierten Patellafrakturen daher eine offene Reposition und anatomische Reposition vor der eigentlichen XS-Nagel-Osteosynthese erforderlich.

Der Patient befindet sich in Rückenlage mit leicht flektiertem Kniegelenk steril im transversalen Strahlengang mit abgedecktem Bildwandler. Dadurch ist eine Kontrolle der Lage des Zieldrahtes und der Verriegelungsdrahtpositionen intraoperativ problemlos durchführbar. Je nach Größe des Fragmentes ist dabei ein XS-Nagel oder bei kleineren Fragmenten auch unter 1 cm Durchmesser ein XXS-Nagel einzusetzen.

Nach korrekter anatomischer Reposition der Fraktur oder bei perkutaner Versorgung bei bestehender extraartikulärer oder reponierter subaponeurotischer Fraktur erfolgt das Einbringen des Zieldrahtes und des kleineren Polfragments zentral in diesem Verlaufe und zum am Gegenpol liegenden Hauptfragment. Bei den nicht seltenen, zusätzlichen frontalen Sprengungen muss der Zieldraht in den gelenknahen Fragmenten platziert werden.

Der Zieldraht wird nach Lagekontrolle mit einem 3,5-mm-, respektive 4,5-mm-Lochbohrer überbohrt und über den Zielbügel die Gewindedrahtverriegelung vorgenommen. Zusätzliche frontale Absprenungsebenen oder kleinere mediale oder laterale Fragmente werden durch Fiber Wire (reißfeste Polyesterfäden, früher Stahlcerclagedraht) der Stärke 5, die um die Gewindedrahtenden geführt werden, an das System fixiert (Abb. 4).

Abb. 4a–c.
figure 4

Operationstechnik der Patellafraktur. a Reposition, Zieldrahteinbringung und 4,5 mm Überbohrung, b Nageleinbringung und Verriegelung, c Madenschraubenkompression

Mit einer Madenschraube, die nach Entfernung des Zielbügels eingebracht wird, wird der proximale Gewindedraht mit dem eintrittsnahen Fragment Richtung Fraktur komprimiert, bis diese unter Druck steht. Ein zu starkes Anspannen der Madenschraube ist zu vermeiden, um den Gewindedraht nicht zu brechen.

Zur Vermeidung von Weichteilreizungen ist es wichtig, die Gewindedrähte mit der speziellen Bolzenschneidezange in einer Standardlänge von 2 mm glatt über der Knochenoberfläche zu durchtrennen (Abb. 5)

Abb. 5.
figure 5

Patellafrakturversorgung, wobei ventrale Absprengungen noch mit Drahtcerclage (heute Fiber Wire Stärke 5) an das System fixiert sind

Klinische Untersuchungsergebnisse

Im Zeitraum Mai 1999 bis März 2002 wurden 49 Patienten mit Patellafrakturen mit einem XS-Nagel versorgt. Es handelte sich dabei um 26 Mehrfragmentfrakturen. 10 Patienten wiesen einen offenen oder mindest zweitgradig geschlossenen Weichteilschaden auf. Bei 4 Patienten handelte es sich um Reosteosynthesen nach Versagen einer Zuggurtungsosteosynthese. 29 Patienten wurden bisher klinisch und radiologisch nachuntersucht und nach dem Salzmann-Score bewertet. Das Untersuchungsintervall betrug mindestens 6 Monate nach operativer Versorgung. 69% der Patienten wiesen ein exzellentes und 20,7% ein gutes Ergebniss auf. Komplikationen waren lediglich Drahtwanderungen bei 3 Patienten (6%). Dies war auf die Verwendung von einfachen, nicht gewindetragenden Verriegelungsdrähten am Anfang der Untersuchungszeitraumes zurückzuführen [3, 4, 6].

Alle Patienten durften das Bein auf ebener Strecke ohne das Tragen einer Orthese voll belasten. Beim Treppengehen müssen die Patienten beim Treppenaufstieg mit dem gesunden Bein voran, beim Treppenabstieg mit dem verletzten Bein voran gehen. In keinem Fall kam es zu einer Frakturdehiszenz, Pseudarthrosenentwicklung oder Nagelbruch.

Olekranonfraktur

Indikation und Operationstechnik

Die Versorgung der Olekranonfrakturen erfolgt mit wenigen Ausnahmen nach offener Reposition. Nur bei subaponeurotischen nicht dislozierten Frakturen kann auch hier eine perkutane Versorgung erfolgen.

Die Versorgung erfolgt grundsätzlich in Bauchlage und im queren Strahlengang eingebrachten und steril mit abgedecktem Bildwandler bei 90° adduziertem und 90° im Ellenbogengelenk flektiertem Arm. Dadurch ist es sehr einfach möglich, die Kontrolle der Zieldrahtplatzierung sowie die Nagel- und Gewindedrahtlage zu überprüfen.

Die Reposition der Fraktur muss auch bei komplexen Trümmerfrakturen anatomisch erfolgen. Dabei können intermediäre Gelenkflächenfragmente durch resorbierbare Pins fixiert, Defekte durch Knochentransplantationen aufgefüllt und das proximale Olekranonfragment gegenüber der Metaphyse mit Repositionszangen temporär gehalten werden. Nach durchgeführter Reposition erfolgt das Einbringen eines Zieldrahtes von der proximalen Olekranonfläche in Richtung Markraum. Das Verankern des Drahtes in der ventralen Kortikalis ist nicht erforderlich und auch nicht erwünscht. Bei sehr kleinen proximalen Fragmenten von unter 1 cm Länge muss die Eintrittsstelle des Zieldrahtes weit zur Olekranonspitze nach ventral und somit die Richtung des Nagels nach distal/dorsal ausgerichtet sein. Hierdurch können auch extrem kleine proximale Fragmente gefasst und eine sichere Zugkraftneutralisation erreicht werden. Durch die Verriegelung mit Gewindedrähten in 9 mm Abstand können alle intermediären Fragmente gefasst werden. Der Nagel sollte, wie bei der Patellafraktur immer, bei zusätzlicher frontaler Sprengung in den gelenkflächennahen Fragmenten platziert werden. Dadurch können zusätzliche frontale Absprengungsfragmente mit Fiber Wire der Stärke 5 über die medialen und lateralen Gewindedrahtenden an das Osteosynthesesystem fixiert werden (Abb. 6).

Abb. 6.
figure 6

Olekranonmehrfragmentfraktur-XS-Nagel-Versorgung

Bei zusätzlicher Fraktur des Processus coronoideus muss dieser zu beiden Seiten des Nagels mit Schrauben bei größeren Fragmenten oder mit Zuggurtungs- oder Cerclagenschlinge bei Trümmersituationen um die Ulna herum an das XS-Nagel-Osteosynthese-System fixiert werden. Bei diesen Frakturen ist immer auf zusätzliche Verletzungen des Radiusköpfchens zu achten und entsprechend zu versorgen. Die Kompression der Fraktur erfolgt wie bei der Patellafraktur dargestellt durch das axiale Einbringen einer Madenschraube. Es ist dabei darauf zu achten, nicht zu hohe Kräfte mit der Madenschraube auszuüben, da diese weit höhere Kräfte als von einem Gewindedraht tolerierbar ausüben kann (Abb. 7).

Abb. 7.
figure 7

Olekranonfraktur mit Koronoidabsprengung. XS-Nagel-Versorgung und Schraubenfixation des Koronoids

Wir verwenden den XS-Nagel auch zur Versorgung von Olekranonosteotomien. Hierzu wird zunächst der Zieldraht eingebracht, bevor die V-förmige Osteotomie des Olekranons erfolgt. Nach Beendigung einer distalen Humerusosteosynthese kann dadurch eine einfache Reposition der Osteotomie, die Nagelfixation und Kompression über das Madenschraubensystem des XS-Nagels erfolgen.

Klinische Untersuchungsergebnisse

Im Untersuchungszeitraum Mai 1999 bis März 2002 wurden 76 Patienten mit einer Olekranonfraktur in unserer Abteilung mit einer XS-Nagel-Osteosynthese versorgt. Bei 49 (64,5%) handelte es sich um Mehrfragmentfrakturen. 21% wiesen offene Frakturen oder mindestens einen zweitgradigen geschlossenen Weichteilschaden auf. Die durchschnittliche Operationszeit betrug für 2-Fragment-Frakturen 37 min, für Mehrfragmentfrakturen 56 min.

53 Patienten konnten mindestens 6 Monate nach Versorgung nachuntersucht werden. Die Bewertung der Ergebnisse erfolgte nach dem Murphy-Score. 71,7% aller Patienten wiesen ein sehr gutes Ergebnis und 22,6% ein gutes Ergebnis auf. Alle Patienten mit 2-Fragment-Frakturen wiesen ein gutes oder sehr gutes Behandlungsergebnis auf. Nur bei Mehrfragmentfrakturen wiesen 9,4% ein mäßiges Ergebnis auf. Kein Patient wies ein schlechtes Behandlungsergebnis auf. Alle Patienten wurden sofort funktionell nachbehandelt. Dabei wurde eine sofortige in aller Regel schienenfreie Nachbehandlug durchgeführt [3, 5].

Metatarsale-V-Frakturen

Indikation und Operationstechnik

Die Metatarsale-V-Basisfraktur wird bei Dislokation oder Gelenkflächenbeteiligung mit Gefahr der sekundären Dislokation in unserem Hause grundsätzlich operativ versorgt. Es soll durch die darzustellende Operationstechnik eine Gipsruhigstellung mit den erheblichen Thrombose- und Ruhigstellungsgefahren vermieden werden.

Wir führen die Versorgung der Metatarsale-V-Frakturen im Gegensatz zu Patella- und Olekranonfrakturen grundsätzlich perkutan durch. Unter Bildwandlerkontrolle wird die Eintrittsstelle des Zieldrahtes durch die Identifikation der Projektionsstelle auf der Haut festgelegt. Der Zieldraht wird in das Basisfragment des Metatarsale-V eingebracht und mit diesem Draht, der bis zur Fraktur vorgeführt wird, als Joystick die Fraktur genau reponiert. Der Draht wird nun weiter eingebohrt und in Richtung Markraum des 5. Mittelfußknochens platziert. Unter Bildwandlerkontrolle muss die genaue intramedulläre Lage des Drahtes in beiden Ebenen überprüft werden. Perkutan über 2-Stich-Inzisionen erfolgt nun die Platzierung jeweils eines Gewindeverriegelungsdrahtes für den grundsätzlich zu verwendenden XXS-Nagel. Es ist wichtig im transversalem Strahlengang bei durchgeschwenktem Bildwandler die genaue Gewindedrahtlänge abschließend mit der plantaren Kortikalis zu überprüfen und die Gewindedrähte mit der Bolzenschneidezange glatt und kurz über der Knochenoberfläche zu durchtrennen, um Weichteilreizungen zu vermeiden (Abb. 8). Mit der Madenschraube kann die Fraktur dann unter Kompression gebracht werden. Alle Patienten werden grundsätzlich orthesenfrei und mit voller Belastung des Fußes mobilisiert. Eine sportliche Betätigung mit Supinationsgefährdung ist jedoch für 6 Wochen nicht erlaubt.

Abb. 8.
figure 8

Metatarsale-V-Basis-Versorgung mit dem XS-Nagel

Pilontibial- und sprunggelenksnahe Unterschenkelfrakturen

Indikation und Operationstechnik

Die primäre Zielsetzung der XS-Nagel-Anwendung bei weit distalen extraartikulären Unterschenkelfrakturen und Pilonfrakturen ist die Vermeidung einer zusätzlichen Weichteilschädigung durch die offene Frakturexposition. Zum anderen soll, wann immer möglich, der Nachteil einer Fixateur-extern-Behandlung vermieden werden [10, 13].

Bei der hier extraartikulären Fraktur der Fibula ist die perkutane Versorgung grundsätzlich angezeigt. Die perkutane Tibiaversorgung bei möglicher minimal-invasiver Gelenkblockbildung kann ebenfalls einen wesentlicher Beitrag zur Weichteilschonung leisten. Nicht perkutan reponierbare Gelenkblockfrakturen sind dagegen für eine XS-Nagel-Osteosynthese der Tibiafraktur nicht geeignet. Grundsätzlich erfolgt in der 1. operativen Versorgungsphase die perkutane Versorgung der Fibula durch eine axiale Einbringung eines XS-Nagels von der Fibulaspitze her. Da die Gelenksfläche der Fibula und die Syndesmose nicht frakturiert sind, ist hier das perkutane Einbringen des Zieldrahtes in den Markraum der Fibula vollkommen ausreichend. Nach Kontrolle der Lage des Zieldrahtes im Markraum in beiden Ebenen erfolgt die Überbohrung mit dem 3,5-mm-, respektive 4,5-mm-Lochbohrer und Einbringen eines entsprechend langen Nagels, häufig als Langnagelvariante wie bei der Implantatbeschreibung dargestellt.

Nach distaler Verriegelung des Nagels kann über Zug am Verriegelungsbügel die Länge der Fibula so eingestellt werden, dass auch die Achse des Sprunggelenkes senkrecht zur Tibiaachse verläuft. In dieser Position kann nun die proximale Verriegelung erfolgen und die Fixation der Tibia anschließend durchgeführt werden (Abb. 9).

Abb. 9.
figure 9

Pilonfraktur mit primärer XS-Nagel-Versorgung der Fibula und konventionelle Fixateur extern. Sekundäre Tibiaplattenosteosynthese

Die temporäre Fixation der Tibia kann z. B. mit einem Fixateur extern in konventioneller Technik erfolgen. Wir führen jedoch zunehmend zur Vermeidung einer Fixateur-extern-Behandlung mit dem Problem der Pin-Stellen im Bereich eventuell künftiger Plattenlager auch die Versorgung der Tibia über einen XS-Nagel vom Innenknöchel her oder 2 XXS-Nägeln mit einem 2. XS-Nagel von proximal/medial nach distal/lateral verlaufend durch (Abb. 10).

Abb. 10.
figure 10

XS-Nagel-Versorgung sowohl der Fibula als auch der Tibia

Die bisherigen klinischen Erfahrungen haben jedoch gezeigt, dass eine dauerhafte Belastbarkeit und sichere Ausheilung der Tibia nicht in jedem einzelnen Fall zu erreichen ist, und daher muss bei fehlender Kallusbildung an der disponierenden Lokalisation der distal/medialen Tibia-Metaphysen-Region ein sekundärer Verfahrenswechsel auf ein perkutan einzubringendes Plattensystem, ggf. winkelstabiles Plattensystem erfolgen (Abb. 11).

Abb. 11.
figure 11

Spongiosaplastik und sekundäre Tibiaplattenfixation bei verzögerter Durchbauung der Tibia

Bei guter Kallusbildungsneigung ist jedoch ein Verfahrenswechsel überhaupt nicht erforderlich.

Klinische Untersuchungsergebnisse

Im Zeitraum Mai 2000 bis September 2002 wurde 16 Patienten mit einer Pilonfraktur mit einem XS-Nagel versorgt. Dabei wurde die Fibula in allen Fällen, die Tibia in 11 Fällen mit einem XS-Nagel versorgt. Es handelte sich dabei in 6 Fällen um eine Typ-A- und in 7 Fällen um eine Typ-C-Verletzung. 54% der Patienten wiesen einen zweit- bis drittgradigen geschlossenen Weichteilschaden und 23% eine offene Fraktur auf, so dass nur 23% der Patienten keinen schweren Weichteilschaden zeigten. 13 Patienten konnten nach mindestens 6 Monaten nachuntersucht werden.

Die Ergebnisse wurden mit dem einzigen für Pilonfrakturen validierten Ovadia-Score bewertet. Bei diesem sehr strengen Klassifikationsscore ist auch eine chronische Ödembildung nur noch mit einem befriedigendem Ergebnis einzustufen. Daher waren die Ergebnisse auch nur in 31% als gut und 38% als mäßig einzustufen. Bei 3 Patienten trat eine verzögerte Heilung mit der Notwendigkeit der Spongiosaplastik auf. In 2 Fällen musste eine lokale Lappenplastik zur Weichteildefektdeckung erfolgen. In keinem Fall kam es zu einer tiefen Infektion [3, 7, 8].

Sprunggelenksfrakturen

Indikation und Operationstechnik

Aufgrund der günstigen Ergebnisse der Pilonfrakturversorgung und wegen der insbesondere bei älteren Patienten nicht selten eingeschränkten Durchblutungssituation der Sprunggelenksregion haben wir auch für die Versorgung der Sprunggelenksfrakturen den XS-Nagel inzwischen als Standard eingeführt. Bei unfallbedingten Weichteilschäden, bei Diabetes mellitus oder bei arterieller Verschlusskrankheit bietet das fehlende Implantat auf der Knochenoberfläche einen entscheidenden Vorteil für das postoperative Management. Dabei sind bei auftretenden Nekrosen schwerwiegende Komplikationen nicht zu befürchten.

Im Gegensatz zu Pilonfrakturen ist bei Sprunggelenksfrakturen immer eine genaue anatomische Reposition der Malleolen und der Syndesmose erforderlich. Der Außen- wie der Innenknöchel werden dabei in analoger Technik zur Pilonfrakturversorgung, jedoch erst nach genauer anatomisch offener Reposition der Fraktur versorgt. Bei queren Frakturkomponenten wie bei Weber-A-Frakturen oder Innenknöchelfrakturen wird dabei die Fraktur über eine Madenschraube komprimiert (Abb. 12). Bei schrägem Frakturverlauf wird die Kompression die durch die Repositionszangen erzeugt wird durch die Feingewindedrähte, die die Fraktur kreuzen, dauerhaft gehalten und durch die proximalen und distalen ggf. winkelstabil eingebrachten Gewindedrähte fixiert (Abb. 13). Bei weit nach kranial verlaufenden Weber-C-Frakturen ist es wichtig, einen langen XS-Nagel zu verwenden, da hier die Rigidität der intakten Fibula durch den starren Nagel auf den Außenknöchel übertragen und daher auch die Stabilität der Syndesmose wieder hergestellt wird (Abb. 14). Dadurch ist in fast allen Fällen das Einbringen einer im Prinzip möglichen zusätzlichen Stellschraube zu vermeiden. Die Stellschraube selbst weist zahlreiche Gefahren einer Rotation, Ante- oder Dorsalverschiebung der Fibula oder Distraktion der Syndesmose auf, die eine Arthrosegefahr des Sprunggelenkes darstellen. Der Verzicht auf die Stellschraube wird durch den XS-Nagel in fast allen Fällen ermöglicht [9]).

Abb. 12.
figure 12

Weber-A-Fraktur

Abb. 13.
figure 13

Bimaleoläre Weber-B-Fraktur

Abb. 14.
figure 14

Weber-C-Fraktur

Klinische Untersuchungsergebnisse

Von Mai 2000 bis Januar 2002 wurden 196 Patienten mit einer Sprunggelenksfraktur behandelt. Dabei wiesen 15,4% einen Diabetes mellitus, 13,6% eine arterielle Verschlusskrankheit und 2,5% eine offene Fraktur auf, so dass insgesamt mindestens 31,5% aller Patienten ein Risiko einer lokalen Wundheilungsstörung aufwiesen. Bei 34% der Patienten wurde eine bimalleoläre Fraktur, bei 38% eine Weber-B-Fraktur und bei 27% eine Weber-C-Fraktur mit dem XS-Nagel versorgt. 162 Patienten konnten mindestens 6 Monate nach Behandlung klinisch und radiologisch nachuntersucht werden.

Die Ergebnisse wurden mit Hilfe des Olerud-Scores klassifiziert. 71,4% wiesen exzellente, 24,3% gute und nur 3,4% befriedigende oder ein schlechtes Behandlungsergebnis auf. In keinem Fall kam es zu einer Frakturdislokation oder zu einer Osteomyelitis. In keinem Fall war eine Reosteosynthese erforderlich, es wurden jedoch mehrere Patienten nach Versagen einer Plattenosteosynthese und XS-Nagel-Refixation in die Untersuchung mit einbezogen. Es war in 2 Fällen eine Meshgraft-Deckung und in einem Fall ein sekundäre Spongiosaplastik sowie in 5 Fällen eine Teilmetallentfernung wegen Gewindedraht- und Madenschraubenwanderungen erforderlich. In 4 Fällen war eine Hämatomrevision durchzuführen.

Alle Patienten mit Weber-A- und Weber-B-Frakturen sowie mit Innenknöchelfrakturen wurden postopertiv sofort voll belastet. Patienten mit bimalleolären Frakturen wurden in den ersten 3 Wochen mit 20 kg teilbelastet. Nur bei gleichzeitiger Volkmann-Dreieck-Verletzung und sehr instabilen Typ-C-Frakturen wurde nur eine Abrollbelastung postoperativ ermöglicht. Spätestens nach 6 Wochen wurde bei allen Verletzungen eine volle Belastung erlaubt. Bei der Mehrzahl der Patienten war somit direkt postoperativ eine sofortige volle Belastung ohne Orthesen- oder Schienenanwendung möglich [3].

Schlussfolgerungen

Der XS-Nagel weist entscheidende biomechanische Vorteile, den Vorteil einer maximalen Weichteilschonung durch die weitgehend intraossäre Lage des Implantates sowie eine einfache Operationstechnik auf. Auch bei dem Auftreten von Weichteilschäden ist deren Management durch das fehlende Implantat auf der Knochenoberfläche wesentlich vereinfacht. Der XS-Nagel ermöglicht ein breites Spektrum zugbelasteter Frakturen und Gelenk- und gelenknaher Frakturen wie Sprunggelenks- und Pilonfrakturen zu versorgen.

Die wesentlich höhere Stabilität der XS-Nagel-Osteosynthese verglichen mit konventionellen Verfahren ermöglichen eine wesentlich aktivere funktionelle Nachbehandlung und frühere Belastung der Extremität.