Kontroversen und aktueller Stand der Therapie von Sehnervschäden in der kraniofazialen Traumatologie und Chirurgie

Zusammenfassung

Für den Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgen können sich in der Traumatologie, der onkologischen Chirurgie und bei kraniofazialen Rekonstruktionen Berührungspunkte mit der prächiasmatischen Sehbahn ergeben. Das strukturierte Vorgehen zum Erkennen und der Umgang mit einer Sehbahnschädigung erfordern klare Konzepte und Behandlungsstrategien. Hierfür sind Kenntnisse über Pathomechanismen möglicher Sehbahnschädigungen und über primär erforderliche Bildgebung und weiterführende Diagnostik bedeutsam. Über die oftmals nicht aussagefähige klinische Sehbahnfunktionstestung hinaus haben wir die Blitz-visuell-evozierten-Potentiale (VEP) und – Elektroretinogramme (ERG) als verläßliche elektrophysiologische Untersuchung etabliert, um im Rahmen der Primärdiagnostik oder noch intraoperativ während einer rekonstruktiven Maßnahme eindeutige Aussagen im Hinblick auf intakte, pathologisch veränderte oder fehlende Leitfähigkeit der Sehbahn zu treffen. Es werden Patientenbeispiele vorgestellt, die belegen, daß selbst eine subjektiv und objektiv nachgewiesene unilaterale Amaurose keinen endgültigen Befund darstellen muß. Gemeinsam mit einer multiplanar rekonstruierten Dünnschichtcomputertomographie ist es daher erforderlich, unmittelbar, d.h. als Notfallmaßnahme, die Indikation für oder gegen eine Therapie im Hinblick auf einen Sehbahnschaden zu formulieren, um insbesondere sekundäre Schäden der Sehbahn zu vermeiden. Konservative Therapie der Wahl des traumatischen Sehnervschadens ist die Methylprednisolonmegadosistherapie [30 mg Urbason ^® /kg KG i.v. und 5,4 mg/kg KG/h i.v. über weitere 47 h], die operative Therapie besteht in der Entlastung des orbitalen Kompartments im Fall eines retrobulbären Hämatoms bzw. in der Freilegung des intrakanalikulären Sehnervenabschnitts beim computertomographisch nachgewiesenen Trauma im Bereich des knöchernen Sehkanals bzw. der posterioren Orbita. Die Bewertung des eigenen Patientenguts und der internationalen Literatur zeigt, daß der Zeitfaktor in der Therapie traumatischer Sehnervenschäden stark unterschätzt wird. Moderne Therapiekonzepte in der Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie erfordern daher die differenzierte Auseinandersetzung in Diagnostik und Therapie mit dem Thema der traumatischen Sehnervenschädigung mit dem einheitlichen Ziel des Erhalts der Sehfunktion.

Summary

In craniomaxillofacial traumatology, surgical oncology and craniomaxillofacial reconstruction, a surgeon’s aim may interfere with the prechiasmatic visual pathway. Precise concepts and therapeutic strategies are mandatory to detect and deal with anterior visual pathway disorders. In order to develop these strategies, knowledge of the pathomechanisms of potential optic nerve trauma, primary radiological investigations, and further diagnostic measures are important. Due to the difficulties in neuroophthalmological testing of visual pathway functioning in severely injured patients or even during craniomaxillofacial reconstructions, we established flash-evoked visual potentials (VEP) and the electroretinogram (ERG) as reliable electrophysiological methods to gather specific information as to whether the visual pathway function is intact, even if pathological, but still present or absent. Case reports show that subjectively or objectively confirmed unilateral amaurosis does not neccessarily mean irreversible vision loss. The electrophysiological evaluation together with multiplanar computer tomography (CT) are important for the immediate identification of optic nerve trauma. The results of this evaluation will provide the diagnostic information on whether surgical intervention and/or conservative therapy is required to prevent secondary optic nerve damage. The conservative therapy of choice for the treatment of traumatic optic nerve lesions is the methylprednisolone-megadosis regimen (30 mg Urbason^®/kg bodyweight i.v. and 5.4 mg/kg bodyweight/h i.v. for the following 47 h). Surgical therapy involves decompression of the orbital compartment in case of retrobulbar hematoma or decompression of the intracanalicular part of the optic nerve in the traumatized optic canal or posterior orbit as confirmed by CT. Prospective analysis of our trauma patients and the international literature on traumatic optic nerve lesions show that the time factor in when to start therapy has been greatly underestimated. To fulfill modern treatment concepts in craniomaxillofacial surgery, sound diagnostic and therapeutic knowledge on the maintenance of visual pathway function is required.