Die Wandlung der theoretischen Konzepte in der Chirurgie der Stammvarikose vom 19. Jahrhundert bis in die Gegenwart

Zusammenfassung

Für die Beurteilung der verschiedenen theoretischen Konzepte von Operationsverfahren der Stammvarikose müssen 5 Voraussetzungen akzeptiert werden: Der anatomische Netzaufbau des Venensystems, die Ausprägung der primären Varikose in 4 differenzierten Krankheitsbildern, die Bedeutung der sekundären Leitveneninsuffizienz, die Irreversibilität der varikösen Degeneration und zuletzt die Definition der Diagnose “Stammvarikose” aufgrund morphologischer und nicht allein funktioneller Kriterien. Diese Forderungen gelten für medizinhistorische Betrachtungen ebenso wie für neue Operationsmethoden.

Der Beginn einer systematischen Chirurgie der Stammvarikose ist mit den Prinzipien der Exstirpation, wie Madelung es ursprünglich 1884 vorgab und der proximalen Ligatur nach der genialen Idee von Trendelenburg 1891 festzulegen. Hieraus haben sich die klassischen Verfahren der Babcock-Operation und der partiellen Saphenaresektion entwickelt. Sie erfuhren mittlerweile vielfältige Verbesserungen hinsichtlich der Ästhetik und der Invasivität.

Das Konzept einer Rekonstruktion von Venenklappen in der Mündungsregion der V. saphena magna wurde erstmals von Delbet 1906 verwirklicht. Es beachtete aber nicht die Irreversibilität einer Stammvarikose. Als eine moderne Version des Delbetschen Gedanken ist die externe Valvuloplastik anzusehen. Allein schon aus dem genannten theoretischen Grund muss sich das Verfahren erst durch phlebographische Dokumentationen und Langzeitergebnisse beweisen.

Kocher hat im Jahre 1916 eine alte französische Theorie zur Entstehung der Stammvarikose über insuffiziente Vv. perforantes aufgegriffen. Darauf basierte sein operatives Konzept der multiplen Ligaturen. Nachdem die theoretische Grundlage offensichtlich unrichtig war, musste auch die chirurgische Konsequenz versagen. Die Chiva-Methode erinnert entfernt an das Kochersche Konzept. Dabei wird die Perfusion der Stammvarikose bewusst erhalten, und zwar über Abflusswege der Vv. perforantes, die sich aber nach der eigenen Erfahrung anhand 100.000 Phlebogrammen nie zu erkennen gegeben haben. Zur Akzeptans des Chiva-Verfahrens von der Schulmedizin ist die Vorlage von phlebographisch dokumentierten Studien zu fordern.

Die zielgerichtete Erhaltung von irreversibel geschädigten Venen durch neue Operationskonzepte muss als eine Entwicklung in die falsche Richtung bezeichnet werden. Vielmehr kommt es darauf an, dem Patienten durch die frühzeitige und konsequente Sanierung des Venensystems durch anerkannte Verfahren vor den Spätfolgen der nicht oder der nicht ausreichend behandelten Krampfaderkrankheit zu bewahren.

Abstract

To evaluate the various theoretical concepts of surgical techniques for trunk varicosis, five premises must be accepted: the anatomic structure of the venous system as a network, the characterization of primary varicoses into four different clinical pictures, the significance of secondary insufficiency of the venous axis, the irreversibility of varicose degeneration, and the definition of the diagnosis of “trunk varicosis” based on morphological and not only functional criteria. These dictates are just as valid for considerations on medical history as for new operation techniques.

Systematic surgical treatment of trunk varicosis began with the principles of extirpation as originally expounded by Madelung in 1884 and the proximal ligature based on the brilliant idea of von Trendelenburg in 1891. From these origins, the classic methods of Babcock's operation and partial saphenous resection evolved. In the meantime, they have enjoyed various improvements with regard to aesthetics and degree of invasiveness.

The concept of reconstruction of the venous valves in the opening region of the great saphenous vein was first developed by Delbet in 1906. It did not, however, take the irreversibility of a trunk varicosis into consideration. External valvuloplasty can be considered a modern version of Delbet's idea. In terms of the aforementioned theoretical considerations, this technique must first be substantiated by phlebographic documentation and long-term results.

In 1916 Kocher embraced an old French theory on the genesis of trunk varicosis due to perforating vein insufficiency, on which he based his surgical concept of multiple ligatures. After the theoretical basis proved obviously incorrect, the surgical application consequently also resulted in failure. The CHIVA (Conservative Therapy and Hemodynamics in Venous Insufficiency in Outpatient Departments) method is remotely reminiscent of Kocher's concept. Perfusion of the trunk varicosis is intentionally maintained via drainage through perforating veins, which in our experience with 100,000 phlebograms were never recognizable. To be accepted by classical medicine, the CHIVA method should be validated in studies documented by phlebography.

Purposeful preservation of irreversibly damaged veins with new surgical concepts must be considered a development in the wrong direction. It is more important to provide the patient with early and systematic restoration of the venous system to guard against the sequelae of untreated or insufficiently treated varicosis.