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Eine Lieblingsfrage eines zwischenzeitlich in Ruhestand befindlichen Gefäßchirurgen im Rahmen der Facharztprüfung war die Frage nach der Behandlung von Viszeralarterienaneurysmen in der Schwangerschaft. Jede(r) Fachärztin/-arzt für Gefäßchirurgie weiß um die erschreckend hohe mütterliche Mortalität, die mit 70–75 % angegeben wird und die noch höhere Gefährdung für das Ungeborene. Allerdings sind Erkrankungen der renoviszeralen Arterien nicht das „Brot-und-Butter-Geschäft“ in der Gefäßchirurgie. Aufgrund der geringen Inzidenz derartiger Erkrankungen – Viszeralarterienaneurysmen finden sich beispielsweise lediglich bei 0,01–0,1 % der Bevölkerung, die Inzidenz chronischer viszeraler Durchblutungsstörungen aller abdominalen Erkrankungen beträgt 1–2 % – werden wir in der täglichen Praxis nur selten hiermit konfrontiert. Aufgrund der demografischen Entwicklung ist aber von einer altersbedingten Zunahme arteriosklerotisch bedingter Erkrankungen und somit auch der Zunahme von Verschlussprozessen und meist arteriosklerotisch bedingter Aneurysmen der renoviszeralen Arterien auszugehen.

Die demografische Entwicklung bedingt eine Zunahme arteriosklerotischer Aneurysmen

Die erste Beschreibung einer Nierenarterienstenose geht auf J.H. Respinger im Jahr 1777 zurück. Richard Bright [1] beschrieb 1836 erstmals den Zusammenhang zwischen Bluthochdruck und Nierenerkrankungen. Mehr als 70 Jahre später entdeckte Janeway [2] den Zusammenhang zwischen Nierenarterienstenosen und Hypertonus. Hämodynamisch relevante Nierenarterienstenosen führen durch die Aktivierung des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems zur arteriellen Hypertonie, die aber in vermutlich weniger als 5 % der Fälle Ursache des Hypertonus sind. Aufgrund der Beobachtung, dass ein Bluthochdruck durch eine Nierenischämie ausgelöst werden kann, wurde die Nephrektomie zwischen 1938–1955 zur Standardtherapie. Eingriffe zur erfolgreichen Korrektur von Nierenarterienstenosen wurden 1953 durch Smithwick und Thompson [3] und 1954 durch Freeman [4] in Form einer Thrombendarteriektomie (TEA) durchgeführt. Von de Bakey wurde die Techniken der offenen rekonstruktiven Gefäßchirurgie (TEA und Bypassverfahren) maßgeblich auf die Nierenarterien übertragen.

Die Beseitigung einer Nierenarterienstenose kann nicht nur zum Organerhalt und Vermeidung einer chronischen Dialysepflichtigkeit, sondern auch zur Heilung eines Hypertonus beitragen. Allerdings ist der therapeutische Erfolg einer Revaskularisierung in Bezug auf eine Verbesserung von Nierenfunktion und Blutdruck im Vergleich zu einer optimalen medikamentösen Therapie nicht bewiesen [5]. Die negativen Ergebnisse der letzten großen, randomisiert kontrollierten Interventionsstudien STAR, ASTRAL und CORAL habe zu einem massiven Rückgang der Angioplastierate geführt und bei vielen Ärzten/Ärztinnen zu einem gewissen diagnostischen und therapeutischen Nihilismus beigetragen [6,7,8,9]. In Zeiten einer möglichst personalisierten Medizin sollte aber in dem einen oder anderen Fall die Möglichkeit eines endovaskulären oder offen-chirurgischen Eingriffs auch weiterhin erwogen und seitens der Gefäßchirurgie auch angeboten werden. Die möglichen operativen und endovaskulären Revaskularisationsverfahren und deren Ergebnisse werden von Kai Balzer vorgestellt.

In ausgesuchten Fällen sollte ein offen-chirurgischer Eingriff erwogen werden

Der Bogen zu den aneurysmatischen Erkrankungen der Viszeral- und Nierenarterien wird von Mikolaj Walensi aus der Arbeitsgruppe von Johannes N. Hoffmann aus Essen, Benjamin Juntermanns aus Krefeld und Nikolaos Tsilimparis aus München unter Berücksichtigung der 2020 von der nordamerikanischen Society of Vascular Surgery (SVS) publizierten Leitlinie geschlagen. Aufgrund der Seltenheit und oftmals fehlenden oder unspezifischen Beschwerden stellen renoviszerale Aneurysmen eine Herausforderung hinsichtlich Diagnostik und Therapie dar. Auch in der Behandlung dieser Erkrankungen – ob elektiv oder im Notfall bei der Ruptur – sind die endovaskulären Techniken auf dem Vormarsch mit größtenteils hohem Empfehlungsgrad und höchstem Evidenzlevel in der aktuellen SVS-Leitlinie.

Erste Berichte über Verschlussprozesse an den Intestinalarterien stammen vermutlich aus dem 15. Jahrhundert. Im 19. Jahrhundert wurde erstmals von Jean Baptiste Cruveilhier in seinem umfangreichen Werk „Anatomie pathologique du corps humain ou description des diverses altérations morbides dont le corps humain est susceptible avec figures lithographiées et coloriées“ eine Arteriosklerose der Mesenterialgefäße beschrieben. Die Beschreibung des Krankheitsbildes der chronischen Mesenterialischämie als „Dyspepsia intermittens arteriosclerotica“ bzw. „Dyspragia intermittens angiosclerotica intestinalis“ geht u. a. auf Schnitzler (1901) und Ortner (1902) zurück. In der für die moderne Gefäßchirurgie epochalen Zeit in den 1950er und 1960er Jahren erfolgte die erste TEA der A. mesenterica superior durch Shaw und Maynard. Das Krankheitsbild der akuten Mesenterialischämie wurde in der zweiten Hälfte des 19. Jahrhunderts u. a. durch Cohn, Gerhardt und 1884 durch Adolf Kussmaul beschrieben. 1895 gelang die vermutlich erste erfolgreiche Resektion einer Darmgangrän. Erst 1943 versuchte sich der russische Chirurg Ryvlin an einer Embolektomie der A. mesenterica superior, 1951 erfolgte durch Klass die erste erfolgreiche Desobliteration der A. mesenterica superior. Auch nahezu 80 Jahre später hat die akute Mesenterialischämie eine erschreckend hohe Mortalität. Über die Ergebnisse des multimodalen Managements der akuten mesenterialen Ischämie berichten Michael Kallmayer, Christoph Knappich, Angelos Karlas, Jonathan Nadjiri und Alexander Novotny aus der Münchner Arbeitsgruppe von Hans Henning Eckstein.

Die akute Mesenterialischämie ist mit einer hohen Mortalität verbunden

Frau Anna-Leonie Menges aus Zürich fasst die aktuelle Studienlage zur endovaskulären versus der offen-chirurgischen Behandlung der chronischen Mesenterialischämie und die Empfehlungen der existierenden Leitlinien zusammen. Während der Truncus coeliacus und die A. mesenterica inferior relativ gut kollateralisiert sind, ist die A. mesenterica superior durch ihr großes Versorgungsgebiet und der eingeschränkteren Kollateralisierungsmöglichkeit das entscheidende Zielgefäß hinsichtlich Klinik und wiedereröffnenden Therapiemaßnahmen. Auch hier treten die offen-operativen Möglichkeiten zunehmend in den Hintergrund, sollten in unserem Armamentarium aber nicht fehlen. Angesichts des oftmals langen Leidenswegs der betroffenen Patienten ist es ein Anliegen, dass Bewusstsein für dieses Krankheitsbild nicht nur in der Gefäßchirurgie zu schärfen. Das unmittelbar nach erfolgreicher Revaskularisation zu beobachtende Verschwinden der Symptomatik und die Dankbarkeit der Patienten, die oftmals angesichts der langen Odyssee verzweifelt sind, macht die Behandlung der chronischen Mesenterialischämie zu einer spannenden und lohnenswerten Aufgabe.

Wir wünschen Ihnen eine unterhaltsame, kurzweilige Lektüre mit hoffentlich großem Erkenntnisgewinn und verbleiben mit den besten Grüßen

Ihre

Thomas Karl und Hans-Henning Eckstein