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Endovenöse Therapie des postthrombotischen Syndroms

Endovenous treatment of postthrombotic syndrome

Zusammenfassung

Nach einer tiefen Venenthrombose kommt es bei rund 50 % der Patienten zur Ausbildung eines postthrombotischen Syndroms (PTS), hauptsächlich verursacht durch chronisch venöse Obstruktionen der Beckenvenen. Die Symptome reichen von einer Beinschwellung bis hin zu Ulzera cruris. Die endovenöse Rekanalisation der Beckenvenen und ggf. der V. cava inferior mit Stent-PTA (perkutane transluminale Angioplastie) ist mittlerweile die Therapie der Wahl. Um postoperativ eine hohe Offenheitsrate zu erzielen, ist ein optimaler Einstrom erforderlich. Bei einigen Patienten mit Beteiligung der V. femoralis communis kann daher eine Endophlebektomie derselben notwendig sein. Die neuen venösen Stents mit hoher Radialkraft und Flexibilität ermöglichen eine suffiziente Therapie komplexer Befunde. Die Operationsindikation sollte unter Berücksichtigung des Leidensdrucks des Patienten sowie des Einstroms aus der Peripherie sehr streng gestellt werden.

Abstract

After deep vein thrombosis approximately 50% of patients develop a post-thrombotic syndrome (PTS), mainly caused by chronic venous obstruction of the iliac veins. Symptoms range from leg swelling to leg ulcers. Endovenous recanalization of the iliac veins and, if necessary, the inferior vena cava with stents by percutaneous transluminal angioplasty (PTA) is now the treatment of choice. In order to achieve a high postoperative patency rate an optimal inflow is necessary. As the result, in some patients with involvement of the common femoral vein an endophlebectomy can be necessary. The new venous stents with high radial force and flexibility enable sufficient treatment of complex findings. The indications for surgical treatment should be made very strictly taking the severity of the patient’s complaints and the inflow from the periphery into account.

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Interessenkonflikt

Gemäß den Richtlinien des Springer Medizin Verlags werden Autoren und Wissenschaftliche Leitung im Rahmen der Manuskripterstellung und Manuskriptfreigabe aufgefordert, eine vollständige Erklärung zu ihren finanziellen und nichtfinanziellen Interessen abzugeben.

Autoren

H. Jalaie: A. Finanzielle Interessen: Forschungsförderung zur persönlichen Verfügung: Grants und Produkte: Medtronic, BD BARD, Boston Scientific, Cook, Bentley, Optimed. – Honorar und Kostenerstattung: Medtronic, BD BARD, Boston Scientific, Cook, Bentley, Optimed. – B. Nichtfinanzielle Interessen: Facharzt für Chirurgie und Gefäßchirurgie, Leiter des Europäischen Venenzentrums Aachen-Maastricht, Klinik für Vaskuläre und Endovaskuläre Chirurgie, Universitätsklinikum Aachen, Universitätsklinikum Maastricht | Mitgliedschaften: Venöse Kommission der Deutschen Gesellschaft für Gefäßchirurgie (Leiter), Leiter des venösen Programms des „EVC Maastricht“. M.E. Barbati: A. Finanzielle Interessen: Erstattung der Reise- oder Übernachtungskosten, bezahlte Teilnehmergebühren (Kongress): EVC 2019, EVC 2021, Referentenhonorar: Tutor in Workshop (Carotis-TEA, Fa. Le Maitre). – Berater: Boston Scientific, Optimed. – B. Nichtfinanzielle Interessen: Facharzt für Gefäßchirurgie, FEBVS, Oberarzt der Klinik für Gefäßchirurgie, Uniklinik RWTH Aachen | Mitgliedschaft: Deutsche Gesellschaft für Gefäßchirurgie (DGG). A. Gombert: A. Finanzielle Interessen: Reisestipendien und Vortragsgelder: Fa. KCI/Acelity (2018, 2019). – B. Nichtfinanzielle Interessen: Geschäftsführender Oberarzt, Klinik für Gefäßchirurgie, Uniklinik RWTH Aachen. D. Kotelis: A. Finanzielle Interessen: D. Kotelis gibt an, dass kein finanzieller Interessenkonflikt besteht. – B. Nichtfinanzielle Interessen: Stellvertretender Klinikdirektor, leitender Oberarzt, Klinik für Gefäßchirurgie, Universitätsklinikum Aachen | Mitgliedschaft: Deutsche Gesellschaft für Gefäßchirurgie und Gefäßmedizin. M.J. Jacobs: A. Finanzielle Interessen: M. Jacobs gibt an, dass kein finanzieller Interessenkonflikt besteht. – B. Nichtfinanzielle Interessen: Klinikdirektor, Klinik für Gefäßchirurgie, Uniklinik RWTH Aachen. K. Schleimer: A. Finanzielle Interessen: Erstattung der Reise- oder Übernachtungskosten, bezahlte Teilnehmergebühren (Kongress): EVC 2019, Referentenhonorar: Tutor in Workshop (Carotis-TEA, Fa. Le Maitre). – B. Nichtfinanzielle Interessen: Fachärztin für Chirurgie und Gefäßchirurgie, Funktionsoberärztin der Klinik für Gefäßchirurgie, Uniklinik RWTH Aachen | Mitgliedschaften: Deutsche Gesellschaft für Gefäßchirurgie (DGG), Deutsche Gesellschaft für Chirurgie (DGC).

Wissenschaftliche Leitung

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Der Verlag

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Für diesen Beitrag wurden von den Autoren keine Studien an Menschen oder Tieren durchgeführt. Für die aufgeführten Studien gelten die jeweils dort angegebenen ethischen Richtlinien.

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Wissenschaftliche Leitung

Moritz Bischoff, Heidelberg

Johannes Hoffmann, Essen

Alexander Oberhuber, Münster

CME-Fragebogen

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Welche Aussage ist richtig?

Die konservative Therapie (ausreichende therapeutische Antikoagulation, Kompressionstherapie und Mobilisation) nach einer akuten tiefen Venenthrombose kann die Entstehung eines postthrombotischen Syndroms sicher verhindern.

Eine chronisch-venöse Obstruktion spielt eine größere Rolle als ein Reflux bei der Entstehung eines postthrombotischen Syndroms.

Die farbkodierte Duplexsonographie ist die sensitivste Untersuchung, um die Ausdehnung der Läsionen zu erfassen.

Das postthrombotische Syndrom ist eine lebensbedrohliche Erkrankung.

Eine Rekanalisation und Stentangioplastie der Beckenstrombahn kann problemlos ambulant durchgeführt werden.

Welche Untersuchungsmethode ist ungeeignet zur präoperativen Untersuchungsmethode vor einer venösen Rekanalisation?

Verwendung von klinischen Punktesystemen (Scores)

Farbkodierte Duplexsonographie

Intravaskulärer Ultraschall (IVUS)

Magnetresonanz(MR-)Phlebographie

Computertomographie(CT)-Phlebographie

Welche Aussage zur venösen Rekanalisation ist unzutreffend?

Nach einer akuten tiefen Venenthrombose (TVT) sollte die spontane Rekanalisation der thrombosierten Strecke mindestens 10 bis 12 Monate abgewartet werden.

Bei erfolgloser Rekanalisation oder Frühverschluss des Venenstents ist üblicherweise keine Befundprogredienz zu erwarten.

Nach Rekanalisation und Dilatation einer chronisch verschlossenen Vene ist eine Stentimplantation erforderlich.

Sollten mehr als ein venöser Stent verwendet werden, müssen die Stents überlappend implantiert werden.

Eine Stentimplantation im Bewegungssegment (z. B. Leistenregion) ist nicht erlaubt.

Was gehört zu den Grundprinzipien der endovenösen Therapie?

Während der Operation sollte die ACT („activated clotting time“) unter 200 s gehalten werden.

Die betroffene Venenstrecke sollte vor Stentimplantation wegen der Gefahr der Ruptur nicht dilatiert werden.

Ein eingeschränkter Einstrom aus der V. femoralis und der V. profunda femoris ist mit einer höheren Verschlussrate assoziiert.

Um einen Stentbruch zu vermeiden, soll der implantierte Stent mit einem deutlich kleineren Ballon nachdilatiert werden.

Wenn eine Kontraindikation zur therapeutischen Antikoagulation vorliegt, ist dies kein Ausschlusskriterium für eine venöse Rekanalisation.

Welche Eigenschaften sollte ein venöser Stent haben?

Gecovert, wenig flexibel, kleinlumig

Selbstexpandierbar, sehr flexibel, hohe Radialkraft

Selbstexpandierbar, geringe Radialkraft, flexibel

Großlumig, flexibel, geringe Radialkraft

Sehr flexibel, gecovert, ballonexpandierbar

Welche Aussage trifft für einen Hybrideingriff im Rahmen der venösen Rekanalisation zu?

Die Endophlebektomie ist bei schlechtem Einstrom stets indiziert.

Endophlebektomie und Anlage einer arteriovenösen (AV-)Fistel dürfen auch ohne Stentimplantation durchgeführt werden.

Solange die AV-Fistel offen ist, ist keine therapeutische Antikoagulation notwendig.

Die AV-Fistel sollte spätestens nach 6 Wochen verschlossen werden.

Das kaudale Ende des distalen Stents soll in der AV-Fistel landen.

Eine 50-jährige Patientin bei Z. n. Beckenvenenthrombose vor 3 Jahren klagt weiterhin über einseitige Beinschwellung und belastungsinduzierte Wadenschmerzen, welche trotz konservativer Therapie mit Kompressionsstrümpfen persistieren. Welche diagnostische Maßnahme empfehlen Sie als erstes?

Phlebographie

Herzechographie

Intravaskulärer Ultraschall

Computertomographie(CT)-Angiographie

Duplexsonographie

Ein 40-jähriger Patient kommt mit lokaler Schwellung im Bereich der Leiste. 2 Wochen zuvor ist eine venöse Rekanalisation mit Endophlebektomie der V. femoralis communis und Anlage einer arteriovenösen (AV-)Fistel durchgeführt worden. Welche Maßnahme ist ungeeignet?

Antikoagulation absetzen und Anlage eines Becken-Bein-Kompressionsverbands

Blutentnahme zur Bestimmung der Infektparameter und des Hämoglobinwertes

Duplexsonographie zum Ausschluss von Abszedierung/Hämatom/Lymphzyste

Kontrolle der Offenheit der Stents und der AV-Fistel mit Duplexsonographie

Durchführung einer Computertomographie(CT)-Phlebographie bei erschwerten Untersuchungsbedingungen

Eine junge Patientin stellt sich vor mit ausgeprägter Varikose des linken Beins. Sie berichtet, dass sie vor 4 Jahren aufgrund einer linksseitigen tiefen Beinvenenthrombose während der Schwangerschaft 1 Jahr lang unter therapeutischer Antikoagulation war. Welche Maßnahme ist nicht in erster Linie zu empfehlen?

Konservative Therapie mit Kompressionsstrümpfen Klasse II und Mobilisation

Krossektomie und Stripping der V. saphena magna

Duplexsonographie des tiefen Venensystems

Blutentnahme zur Thrombophiliediagnostik

Magnetresonanz(MR)-Phlebographie der Becken‑/Beinvenen zum Ausschluss chronisch-venöser Obstruktionen

Welches/r Symptom/Befund ist untypisch für ein postthrombotisches Syndrom?

Varikose

Schwere- und Spannungsgefühl im Unterschenkel

Claudicatio

Wundheilungsstörung

Beschwerdezunahme bei Hochlagerung des Beins

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Jalaie, H., Barbati, M.E., Gombert, A. et al. Endovenöse Therapie des postthrombotischen Syndroms. Gefässchirurgie 26, 483–491 (2021). https://doi.org/10.1007/s00772-021-00795-9

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Schlüsselwörter

  • Beckenvenen
  • Chronisch venöse Obstruktion
  • Endovaskuläre Verfahren
  • Angioplastie
  • Venöse Stents

Keywords

  • Iliac veins
  • Chronic venous obstruction
  • Endovascular procedures
  • Angioplasty
  • Venous stents