Offen-chirurgische Ausschaltung eines asymptomatischen Aneurysmas der A. mesenterica inferior

Elimination by open surgery of an asymptomatic aneurysm of the inferior mesenteric artery

Anamnese

Die folgende Kasuistik beschreibt den Fall einer 63-jährigen Patientin, die sich Ende Dezember 2020 erstmalig zur Befundevaluation eines Aneurysmas der A. mesenterica inferior (AMI) in der Klinik der Autoren vorstellte. Das AMI-Aneurysma war seit sechs Jahren bekannt und initial im Rahmen der Abklärung einer Nierenzyste als Zufallsbefund diagnostiziert worden. Der damalige Durchmesser betrug 21 mm. Anamnestisch bestand kein Hinweis auf eine Bindegewebserkrankung, ein Trauma, eine zurückliegende Schwangerschaft oder eine abdominelle Voroperation.

Die Patientin war bezüglich des Aneurysmas zu jeder Zeit asymptomatisch. Sie berichtete lediglich über ein intermittierendes nahrungsunabhängiges Druckgefühl im Oberbauch bei Gewichtskonstanz um 72 kg. In einer zwei Monate vor der aktuellen Vorstellung erstellten auswärtigen computertomographischen Angiographie (CTA) zeigte sich eine Größenzunahme des AMI-Aneurysmas auf 26 mm Durchmesser.

Befunde und Diagnostik

Die bei klinisch asymptomatischer Patientin durchgeführte CTA zeigte ein 26 mm messendes, abgangsfern gelegenes, sacciformes Aneurysma der AMI (Abb. 1). Zusätzlich zeigte sich in der CTA eine postostiale Stenose der A. mesenterica superior (AMS).

Abb. 1
figure1

3‑D-Rekonstruktion der präoperativ durchgeführten CTA der abdominellen Gefäße. Der Pfeil markiert das 26 mm messende, abgangsfern gelegene AMI-Aneurysma

Die duplexsonographische Evaluation des Befundes ergab eine nicht hämodynamisch relevante Flussbeschleunigung in der AMS auf maximal 2,0 m/s.

Aufgrund der Größenprogredienz und des Gesamtdurchmessers des AMI-Aneurysmas wurde in Zusammenschau der Befunde die Indikation zur Aneurysmaausschaltung im Sinne der Rupturprophylaxe gestellt. Aufgrund der abgangsfernen Lokalisation wurde im interdisziplinären Konsens (Klink für Interventionelle Radiologie, Klinik für Gefäßchirurgie und Endovaskuläre Chirurgie) ein offen-chirurgisches Verfahren indiziert. Bezüglich der AMS-Stenosierung wurde sich für ein konservatives Vorgehen mit jährlichen duplexsonographischen Kontrollen entschieden.

Therapie und Verlauf

Nach medianer Laparotomie und Eventeration des Dünndarmpakets erfolgte die Darstellung des Aneurysmas im Mesokolon sigmoideum (Abb. 2a). Nach zirkumferentieller Präparation von Ein- und Ausstrom wurde das Aneurysma unter Klemmung mittels Yasargil-Klemmen und nach systemischer Heparingabe (3000 I.E.) reseziert. In Distanznahttechnik wurde die AMI anschließend reanastomosiert (End-zu-End-Anastomose, Prolene 6.0) (Abb. 2b). Die intraoperative Flussmessung ergab einen Blutfluss von 180 ml/min auf dem rekonstruierten Gefäß. Kolon und Dünndarm zeigten sich intraoperativ makroskopisch unauffällig. Im Rahmen der postoperativen Überwachung zeigte die Patientin zu keinem Zeitpunkt Anzeichen einer viszeralen Perfusionsstörung. Der weitere postoperative Verlauf gestaltete sich komplikationslos. Die Patientin konnte nach 11-tägigem Krankenhausaufenthalt in die ambulante Weiterbehandlung entlassen werden.

Abb. 2
figure2

Die intraoperative fotografische Situsdokumentation zeigt das in situ befindliche AMI-Aneurysma (a) mit angeschlungenem Ein- (Stern) und Ausstrom Richtung Riolan-Anastomose sowie den Befund nach Resektion des Aneurysmas und End-zu-End-Anastomosierung (b)

Diskussion

Die vorgestellte Kasuistik beschreibt den Fall eines Aneurysmas der A. mesenterica inferior. Aneurysmen der mesenterialen Gefäße und deren Seitenäste sind mit einer geschätzten Prävalenz von 0,1–2 % vergleichsweise selten [1, 4]. Klinisch sind diese Befunde meist asymptomatisch. Da sich moderne schnittbildgebende Verfahren zunehmend verbreiten, werden etwa 75 % der Viszeralarterienaneurysmen zufällig detektiert [6]. Der Anteil der AMI-Aneurysmen an den detektierten Viszeralarterienaneurysmen beträgt in etwa 1 % [4].

Die Ätiologie von AMI-Aneurysmen ist zumeist unklar. Kausalpathologisch diskutiert werden sowohl fibromuskuläre Dysplasien als auch (klassische) arteriosklerotische Vorschädigungen der Gefäße [2]. Zudem wird in der Literatur oftmals ein Zusammenhang zwischen Stenosen der AMS oder des Truncus coeliacus mit dem Auftreten eines AMI-Aneurysmas beschrieben, bedingt durch den kompensatorisch erhöhten Blutfluss über die AMI [9]. Bei gleichzeitig vorliegender postostialer AMS-Stenose kann somit vermutet werden, dass die vorliegende AMI-Pathologie aufgrund hämodynamischer Veränderungen im AMI-Stromgebiet entstanden ist. Aufgrund der ausgeprägten Kollateralisierung zwischen den Viszeralarterien können Stenosierungen oder Minderperfusionen in der Regel ausgeglichen werden. Durch den erhöhten Blutfluss über die AMI kann es konsekutiv zu einer aneurysmatischen Erweiterung dieses Gefäßes kommen [1]. Darüber hinaus werden Vaskulitiden, Bindegewebserkrankungen, Traumata, Pankreatitiden und iatrogene Verletzungen mit der Entstehung von Viszeralarterienaneurysmen in Verbindung gebracht [2]. Bezüglich Wachstumsraten von Mesenterialarterienaneurysmen ist die aktuelle Literatur limitiert.

Die aktuelle europäische Leitlinie empfiehlt die Ausschaltung eines „wahren“ Mesenterialarterienaneurysmas im Elektivszenario ab einem Durchmesser von ≥ 25 mm (Empfehlung der Klasse IIa, Evidenzlevel C). Mesenterialarterienaneurysmen < 25 mm Durchmesser sollten in 2‑ bis 3‑jährigen Abständen bildmorphologisch verlaufskontrolliert werden (Empfehlung der Klasse IIb, Evidenzlevel C) [1]. Bei Symptomatik besteht die Indikation zur Ausschaltung unabhängig vom Durchmesser. In Sondersituationen (z. B. Schwangerschaft) kann der individuelle Entscheid zur Versorgung ebenfalls von der o. g. Empfehlung abweichen [5].

Zur Versorgung von Viszeralarterienaneurysmen stehen verschiedene konventionell-chirurgische oder endovaskuläre Verfahren zur Verfügung. Je nach Lokalisation und Strombahn sollte die Ausschaltung gefäßerhaltend oder resezierend erfolgen. Primär sollte dabei immer versucht werden, im Hinblick auf die betroffene Endstrombahn, gefäßerhaltend zu agieren. Die Verfahrenswahl richtet sich nach patientenbezogenen sowie anatomischen Kriterien, der Expertise der Operateure und der individuellen Präferenz. Randomisierte kontrollierte oder prospektive Studien zum Vergleich offener vs. endovaskulärer Ausschaltung stehen nicht zur Verfügung.

Offen-chirurgisch kann das betroffene Gefäß proximal und distal des Aneurysmas ligiert oder die Strombahn mittels primärer Anastomosierung oder Interposition (idealerweise mittels autologem Venenmaterial) rekonstruiert werden.

Auch endovaskulär kann je nach Lage, Stromgebiet und Morphologie die Perfusion des Aneurysmas mittels Coil- oder Aethoxysklerolembolisation unterbunden werden oder eine Ausschaltung des Aneurysmas mittels Stentgraft-Implantation erfolgen. Bei entsprechender Anatomie stellt die coil-embolische Ausschaltung aufgrund der vielfältigen Einsatzmöglichkeiten und der sicheren Durchführbarkeit das präferierte Verfahren dar [8]. Die Applikation von Flüssigembolisat ist ebenfalls ein suffizientes Verfahren, allerdings technisch deutlich anspruchsvoller und mit einer höheren Rate an distalen Embolisationen vergesellschaftet [7].

Im vorliegenden Fall war eine endovaskuläre Ausschaltung aufgrund des geringen Durchmessers der AMI nicht möglich. Von einem Coiling oder der Applikation von Flüssigembolisat wurde aufgrund der relevant eingeschätzten Embolisationsgefahr abgesehen.

Die offen-chirurgische Resektion birgt eine höhere perioperative Morbidität, zeigt sich aber gegenüber der endovaskulären Ausschaltung vorteilhaft bezüglich vollständiger Resektion des Aneurysmas mit einem geringeren Risiko der Kompromittierung der Endstrombahnperfusion [3]. Im Falle einer Ruptur scheint die endovaskuläre Ausschaltung mittels selektiver Angiographie und Embolisation beim hämodynamisch stabilen Patient der offenen Resektion bzgl. Morbidität und Mortalität überlegen [1]. Im hämorrhagischen Schock ist die offene Chirurgie oftmals alternativlos.

Im oben beschriebenen Fall wurde aufgrund der abgangsfernen Lage und der guten operativen Zugänglichkeit eine offen-chirurgische Ausschaltung präferiert. Offen operierte Patienten benötigen nicht zwangsläufig eine bildmorphologische Kontrolle des ausgeschalteten Aneurysmas. Bei endovaskulärer Ausschaltung kann eine CT- oder MR-angiographische Kontrolle der suffizienten Ausschaltung des AMI-Aneurysmas empfohlen werden. Weiterhin ist eine jährliche Verlaufskontrolle bezüglich später Komplikationen unter Mitbeachtung der Komorbiditäten des Patienten zu evaluieren [1].

Fazit für die Praxis

Aneurysmen der AMI stellen eine seltene Entität dar. Die Indikation zur Ausschaltung ist bei einem Durchmesser von > 25 mm im Sinne der Rupturprophylaxe zu stellen. Die Methodenwahl in der Versorgung viszeraler Aneurysmen ist weiterhin als individuelle Einzelfallentscheidung zu sehen. Hierbei ist aufgrund der Vielfalt der Versorgungsoptionen und möglichen Komplikationen eine enge interdisziplinäre Zusammenarbeit mit der interventionellen Radiologie und der Viszeralchirurgie unabdingbar.

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Hagedorn, M., Meisenbacher, K., Demirel, S. et al. Offen-chirurgische Ausschaltung eines asymptomatischen Aneurysmas der A. mesenterica inferior. Gefässchirurgie (2021). https://doi.org/10.1007/s00772-021-00776-y

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