Hygieneaspekte bei multiresistenten Erregern im OP und auf der Intensivstation

Zusammenfassung

Die in der Humanmedizin wichtigsten multiresistenten Erreger (MRE) sind Methicillin-resistenter Staphylococcus aureus (MRSA), Vancomycin-resistente Enterokokken (VRE) und multiresistente gramnegative Stäbchenbakterien (MRGN). Bei den MRE handelt es sich u. a. hinsichtlich Epidemiologie und therapeutischen bzw. krankenhaushygienischen Konsequenzen um eine sehr heterogene Gruppe. Nachdem zu Beginn des 21. Jh. v. a. MRSA eine wichtige Rolle unter den MRE gespielt hat, sind in den vergangenen Jahren VRE und MRGN in den Vordergrund getreten. Während der Arbeit im OP und auf der Intensivstation gibt es vielfältige Übertragungsmöglichkeiten von MRE – insbesondere über die Hände – zwischen der Patientenumgebung und dem Patienten; z. B. im Rahmen der Intubation oder der Katheteranlage in Gefäße, Gewebe oder Harnwege. Aus diesem Grund hat die Hände- und Flächendesinfektion besondere Relevanz bei der Vermeidung von nosokomialer Kolonisation bzw. Infektion insbesondere mit MRE.

Abstract

The major multidrug-resistant pathogens (MRE) in human medicine are methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA), vancomycin-resistant enterococci (VRE) and multidrug-resistant Gram-negative rod bacteria (MRGN). MRE are a very heterogeneous group with respect to epidemiology and therapeutic or hospital hygiene consequences. After MRSA played an important role among MREs at the beginning of the twenty-first century, VRE and MRGN have come to the fore in recent years. During work in the operating room and on the intensive care unit, there are many possibilities for transmission of MRE between the patient environment and the patient, especially via the hands, e. g. during intubation or catheterization in vessels, tissues or the urinary tract. For this reason, hand and surface hygiene is of particular relevance in the prevention of nosocomial colonization or infection, in particular with MRE.

CME-Fragebogen

Welcher Erreger wird in der Humanmedizin im Allgemeinen zu den wichtigsten klinisch relevanten multiresistenten Erregern gezählt?

ESBL-E. coli.

Vancomycin-resistenter E. faecium

Ampicillin-resistente Serratia marcescens

Methicillin-resistenter Staphylococcus epidermidis (MRSE)

XDR Mycobacterium avium

Was ist charakteristisch für die Ausbreitung der Vancomycin-Resistenz bei Vancomycin-resistenten Enterokokken (VRE)?

Der Gebrauch von Reserveantibiotika führt bei Enterokokken zu keinem Selektionsdruck.

Über die aerogene Ausbreitung von VRE kommt es zur Kontamination der Umgebung und schließlich zur Übertragung auf andere Patienten.

Die Vancomycin-Resistenz kann über mobile genetische Elemente auf andere Bakterien übertragen werden.

Vancomycin-resistente Enterokokken sind gegenüber den üblichen Flächendesinfektionsmitteln resistent.

Nosokomiale Infektionen mit VRE sind – im Vergleich zu Kolonisierungen mit VRE – überwiegend für die Resistenzausbreitung verantwortlich.

MRGN werden anhand ihrer Empfindlichkeit gegenüber vier Antibiotikaklassen unterschieden. Welche sind die vier Leitsubstanzen?

Ampicillin, Ceftazidim und/oder Cefotaxim, Imipenem und/oder Meropenem, Ciprofloxacin

Ampicillin, Ceftazidim und/oder Cefotaxim, Imipenem und/oder Meropenem, Moxifloxacin

Piperacillin, Ceftazidim und/oder Cefotaxim, Imipenem und/oder Meropenem, Ciprofloxacin

Piperacillin, Ceftazidim und/oder Cefotaxim, Imipenem und/oder Meropenem, Moxifloxacin

Piperacillin, Imipenem und/oder Meropenem, Ceftriaxon, Ciprofloxacin

An welchen Orten sind häufige humanpathogene Erregern charakteristischer Weise anzutreffen?

Staphylokokken kommen vorwiegend in feuchten Waschbeckensyphons vor.

Enterobakterien sind außerhalb des menschlichen Darmes nicht überlebensfähig.

Pseudomonas aeruginosa und andere Nonfermenter sind typische Kommensale des Menschen.

Enterokokken können auf trockenen Flächen 5–30 Tage persistieren.

Streptokokken meiden stets feuchte Schleimhaut-Areale.

Wer ist aus juristischer Sicht die letztverantwortliche Person für die Hygiene in medizinischen Einrichtungen?

Der Krankenhaushygieniker

Die leitende Fachpflegekraft für Hygiene (HFK) vor Ort

Der Hygienebeauftragte Arzt der Abteilung

Der Ärztliche Leiter einer Klinik oder medizinischen Einrichtung

Der Schichtleiter des Reinigungspersonals

Die persönliche Schutzausrüstung (PSA) dient nicht nur dem Patientenschutz sondern auch dem Arbeitnehmerschutz. Wodurch wird der Umgang mit PSA von Arbeitnehmern im Gesundheitswesen geregelt?

Durch die Hygieneverordnungen (MedHygV) ausschließlich auf Kreisebene.

Durch Leitlinien von privaten Krankenkassen und Patientenverbänden.

Durch das Medizinproduktegesetz (MPG).

Durch das Infektionsschutzgesetz (IfSG).

Durch die sogenannten „Technischen Regeln für Biologische Arbeitsstoffe 250“ (TRBA 250).

Welche Kombination aus Erreger und Schutzkleidung ist zusätzlich zur Bereichskleidung (Kasack, Hose, OP-Schuhe, Mund-Nasen-Schutz, OP-Haube) für das Anästhesiepersonal bei einer Laparoskopie richtig?

Vancomycin resistente Enterokokken: Bereichskleidung plus Einmal-Schutzkittel plus FFP2-Maske

Windpocken im Stadium mit offenen, nässenden Bläschen: Bereichskleidung plus Einmal-Schutzkittel

Offene Lungentuberkulose: Bereichskleidung

Methicillin-sensibler Staphylococcus aureus: Bereichskleidung plus Einmal-Schutzkittel

Geschlossene, mit einer Vierfach-Kombination seit vier Wochen erfolgreich anbehandelte solitäre Knochen-Tuberkulose: Bereichskleidung

Für eine elektive Herniotomie wird ein 82-jähriger Patient aus dem Altenheim angekündigt. Bei dem Patienten ist ein positiver MRSA-Nachweis im Nasen-Rachen-Abstrich bekannt. Ein Dekolonisationsversuch blieb erfolglos. Was bedeutet das für die OP-Planung, Bettenplanung und den generellen Umgang mit dem Patienten?

Neben der Umsetzung der entsprechenden Hygienemaßnahmen sollte eine Therapie mit Vancomycin begonnen werden.

Da die Übertragungswege bei VRE und MRSA ähnlich sind, kann der Patient zu einem VRE-Patient ins Zimmer gelegt werden.

Obwohl die geplante Herniotomie nur ein kurzer Eingriff ist, muss die Operation des Patienten als letzte des Tages erfolgen.

Da die MRSA-Rate in den letzten Jahren rückläufig ist, muss der Patient nicht mehr isoliert werden.

Die Ausbreitung von MRSA erfolgt in relevantem Maße über die Hände. Ggf. sollte die Notwendigkeit einer adäquaten Händedesinfektion nochmals im Team kommuniziert werden.

Heute sind Sie für die Bettenplanung auf der Intensivstation zuständig. Sie sollen drei PatientInnen auf die Intensivstation übernehmen: Patientin 1 mit Nachweis einer 3MRGN-Klebsiella pneumoniae im Trachealsekret, Patient 2 ohne Nachweis von MRE, Patient 3 mit einer VRE-Sepsis. Ihnen stehen nur zwei freie Doppelzimmer zur Verfügung. Welche Situation wäre am besten geeignet, um die Zeit bis zur vollständigen Trennung der Patienten hygienisch so gut wie möglich zur Prävention möglicher Erregerübertragungen zu überbrücken?

Da zwischen gramnegativen und grampositiven Erregern keine Resistenzen übertragen werden können, werden die Patienten 1 und 3 in einem Zimmer untergebracht.

Für den Nachweis von 3MRGN wird immer die Einzelzimmerisolierung empfohlen, daher müssen Sie das zweite Bett im Doppelzimmer von Patientin 1 sperren.

Jeder Patient mit MRE-Nachweis braucht zwingend eine Einzelzimmerisolierung. Der Patient 2 ohne MRE-Nachweis kann aus diesem Grund nicht auf die Intensivstation übernommen werden.

Wenn für Patient 3 eine strikte Barrierepflege gewährleistet werden kann (funktionelle Trennung), können Sie das zweite Bett im Doppelzimmer an den Patienten 2 vergeben. Patient 1 kommt in das andere freie Zimmer.

Die Patienten können nach Belieben auf die Betten verteilt werden, wenn das Personal auf Intensivstation konsequent eine adäquate persönliche Schutzausrüstung (PSA) trägt.

Welche Maßnahmen im OP sind hygienisch bedeutsam für die Ausbreitung von MRE?

Durch das Tragen von Handschuhen im Rahmen der Narkoseeinleitung kann die Notwendigkeit zur Händedesinfektion weitgehend reduziert werden.

Da Patienten die Oberflächen im Narkoseeinleitungsraum nicht berühren, können hier weniger aufwändige Desinfektionsmaßnahmen vorgenommen werden als auf Bettenstationen.

Solange Patienten im Operationstrakt nicht unkontrolliert abführen, ist das Risiko für die Übertragung von Fäkalkeimen (z. B. Enterokokken oder gramnegative Darmkeime) in diesem Umfeld als sehr gering anzusehen.

Durch die Berührung von Haut und Schleimhäuten der Patienten bei der Narkoseeinleitung können die Hände des Anästhesiepersonals zur Quelle für die nosokomiale Ausbreitung von potentiell pathogenen Erregern werden.

Eine einmal wöchentlich durchgeführte Flächendesinfektion reicht für das Arbeitsfeld des Anästhesisten aus, da es kaum zu einer Kolonisation dieser Oberflächen durch patienteneigene Flora kommt.