Skip to main content
SpringerLink
Log in

Endovaskuläre First-line-Behandlung der peripheren arteriellen Verschlusskrankheit

Endovascular first-line treatment of peripheral arterial occlusive disease

  • CME
  • Published:
Gefässchirurgie Aims and scope Submit manuscript

Zusammenfassung

Die Gefäßmedizin und mit ihr die Behandlung der symptomatischen arteriellen Verschlusskrankheit (pAVK) haben im letzten Jahrzehnt einen starken Wandel hin zur endovaskulären Therapie erfahren. Attraktiv v. a. durch die geringe Invasivität der Behandlung, können nun auch komplexe Gefäßpathologien technisch endovaskulär gelöst werden. Für die Beckenarterien haben Stents vergleichbare Ergebnisse zur aortofemoralen Bypasschirurgie gebracht. Femoropopliteal erzielten medikamentenbeschichtete Stents und Ballonkatheter verbesserte Langzeitergebnisse nach endovaskulärer Intervention. Im kruralen Stromgebiet haben die wenig invasiven Rekanalisationstechniken der endovaskulären Therapie zum Durchbruch verholfen. Seit dem Jahr 2000 wurden fachgesellschaftsübergreifend internationale Behandlungsempfehlungen (TASC[Trans-Atlantic Inter-Society Consensus] I + II) herausgegeben, die letztmals 2015 für das krurale Gefäßgebiet ergänzt wurden. Für Deutschland wurden 2016 interdisziplinär neue Leitlinien zur Behandlung der pAVK publiziert, die der endovaskulären Therapie erstmals einen so hohen Stellenwert einräumen, dass sie in der täglichen Praxis zunehmend „first line“ eingesetzt werden kann.

Abstract

Over the last decade there has been exponential growth in the endovascular treatment of symptomatic peripheral arterial occlusive disease (PAOD). As a less invasive alternative to open vascular surgery, novel recanalization techniques and device technologies have been rapidly developed. From a technical point of view, it is possible to percutaneously treat most peripheral vascular lesions. Primary stenting of the iliac arteries has demonstrated equivalent results to aortofemoral bypass surgery. Drug-coated balloon catheters and stents have improved the durability after endovascular treatment of femoropopliteal artery disease. Dedicated low profile balloon catheters, devices und retrograde recanalization techniques have been developed for complex femoropopliteal and crural lesions. International vascular societies published recommendations for the endovascular treatment of PAOD in the Transatlantic Intersociety Consensus (TASC) I and II documents, which have been recently updated for infrapopliteal lesions in 2015. Recently published German interdisciplinary guidelines widely support endovascular therapies as a first line option in the treatment of PAOD.

This is a preview of subscription content, log in via an institution to check access.

Access this article

Log in via an institution

Price excludes VAT (USA)
Tax calculation will be finalised during checkout.

Instant access to the full article PDF.

Institutional subscriptions

Abb. 1
Abb. 2
Abb. 3
Abb. 4
Abb. 5
Abb. 6

Literatur

  1. Jaff MR, White CJ, Hiatt WR et al (2015) An Update on Methods for Revascularization and Expansion of the TASC Lesion Classification to Include Below-the-Knee Arteries: A Supplement to the Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC II). TASC Steering Committee. J Endovasc Ther 22:663–677

    Article  PubMed  Google Scholar 

  2. Lawall H, Huppert P (2017) German guideline on the diagnosis and treatment of peripheral artery disease – a comprehensive update 2016. Espinola-Klein et al, Bd. 46., S 79–86

    Google Scholar 

  3. Mwipatayi BP, Thomas S, Wong J et al (2011) A comparison of covered vs bare expandable stents for the treatment of aortoiliac occlusive disease. J Vasc Surg 54:1561–1570

    Article  PubMed  Google Scholar 

  4. Dohi T, Iida O, Okamoto S et al (2013) Mid-term clinical outcome following endovascular therapy in patients with chronic aortic occlusion. Cardiovasc Intervention and Therapeutics 28(4):327–332

    Article  Google Scholar 

  5. Stavroulakis K, Usai MV, Torsello G et al (2016) Efficacy and safety of transbrachial access for iliac endovascular interventions. J Endovasc Ther 23:554–560 (Cardiovasc Interv and Ther 28:327–332)

    Article  Google Scholar 

  6. Bath J, Avgerinos E (2016) A pooled analysis of common femoral and profunda femoris endovascular interventions. Vascular 24:404–413

    Article  PubMed  Google Scholar 

  7. Nasr B, Kaladji A, Vent PA et al (2017) Long term outcomes of common femoral artery stenting. Ann Vasc Surg 40:10–18

    Article  PubMed  Google Scholar 

  8. Gouëffic Y, Schiava DN, Thaveau F et al (2017) Stenting or Surgery for De Novo Common Femoral Artery Stenosis. JACC Cardiovasc Interv 10:1344–1354

    Article  PubMed  Google Scholar 

  9. Scheinert D, Scheinert S, Sax J et al (2005) Prevalence and clinical impact of stent fractures after femoropopliteal stenting. J Am Coll Cardiol 45:312–315

    Article  PubMed  Google Scholar 

  10. Zeller T, Peeters P, Bosiers M et al (2014) Heparin-bonded stent-graft for the treatment of TASC II C and D femoropopliteal lesions: the Viabahn-25 cm trial. J Endovasc Ther 21:765–774

    Article  PubMed  Google Scholar 

  11. Scheinert D, Werner M, Scheinert S et al (2013) Treatment of complex atherosclerotic popliteal artery disease with a new self-expanding interwoven nitinol stent: 12-month results of the LEIPZIG SUPERA popliteal artery stent registry. JACC Cardiovasc Interv 6:65–71

    Article  PubMed  Google Scholar 

  12. Stavroulakis K, Schwindt A, Torsello G et al (2017) Directional atherectomy with antirestenotic therapy vs drug-coated balloon angioplasty alone for isolated popliteal artery lesions. J Endovasc Ther 24:181–188

    Article  PubMed  Google Scholar 

  13. Katsanos K, Spiliopoulos S, Diamantopoulos A, Siablis D, Karnabatidis D, Scheinert D (2016) Wound Healing Outcomes and Health-Related Quality-of-Life Changes in the ACHILLES Trial: 1‑Year Results From a Prospective Randomized Controlled Trial of Infrapopliteal Balloon Angioplasty Versus Sirolimus-Eluting Stenting in Patients With Ischemic Peripheral Arterial Disease. JACC Cardiovasc Interv 9:259–267

    Article  PubMed  Google Scholar 

  14. Bosiers M, Scheinert D, Peeters P et al (2012) Randomized comparison of everolimus-eluting versus bare-metal stents in patients with critical limb ischemia and infrapopliteal arterial occlusive disease. J Vasc Surg 55:390–398

    Article  PubMed  Google Scholar 

  15. Schmidt A, Ulrich M, Winkler B et al (2010) Angiographic patency and clinical outcome after balloon-angioplasty for extensive infrapopliteal arterial disease. Catheter Cardiovasc Interv 76:1047–1054

    Article  PubMed  Google Scholar 

  16. Houlind K, Christensen J (2013) The Role of The Angiosome Model in Treatment of Critical Limb Ischemia, Artery Bypass. http://www.intechopen.com/books/artery-bypass/the-role-of-the-angiosome-model-in-treatment-of-critical-limb-ischemia. Zugegriffen: 2. Mai 2017 (Dr Wilbert S. Aronow (Ed.), ISBN: 978-953-51-1025-5, InTech, https://doi.org/10.5772/54418)

    Google Scholar 

  17. Biancari F, Juvonen T (2014) Angiosome-targeted lower limb revascularization for ischemic foot wounds: systematic review and meta-analysis. Eur J Vasc Endovasc Surg 47:517–522

    Article  CAS  PubMed  Google Scholar 

  18. Diamantopoulos A, Katsanos K (2014) Atherectomy of the femoropopliteal artery: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. J Cardiovasc Surg 55:655–665

    CAS  Google Scholar 

  19. Dake MD, Ansel GM, Jaff MR, Ohki T et al (2013) ZilverPTX Investigators Sustained safety and effectiveness of paclitaxel-eluting for femoropopliteal lesions: 2‑year follow up from the ZILVER PTX randomized and single arm clinical studies. J Am Coll Cardiol 61:2417–2427

    Article  CAS  PubMed  Google Scholar 

  20. Müller-Hülsbeck S, Keirse K, Zeller T, Schroë H, Diaz-Cartelle J (2016) Twelve-Month Results From the MAJESTIC Trial of the Eluvia Paclitaxel-ElutingStent for Treatment of Obstructive Femoropopliteal Disease. J Endovasc Ther 23:701–707

    Article  PubMed  PubMed Central  Google Scholar 

  21. Cortese B, Granada JF, Scheller B et al (2016) Drug coated balloon treatment for lower extremity vascular disease intervention: an international positioning document. Eur Heart J 37:1096–1103

    Article  PubMed  Google Scholar 

  22. Scheinert D, Schmidt A, Zeller T et al (2016) German Center Subanalysis of the LEVANT 2 Global Randomized Study of the Lutonix Drug-Coated Balloon in the Treatment of Femoropopliteal Occlusive Disease. J Endovasc Ther 23:409–416

    Article  PubMed  Google Scholar 

  23. Laird JR, Schneider PA, Tepe G, Brodmann M, Zeller T, Metzger C, Krishnan P, Scheinert D, Micari D, Cohen DJ, Wang H, Hasenbank MS, Jaff MR (2015) Durability of treatment effect using a drug-coated balloon for femoropopliteal lesions. J Am Coll Cardiol 66(21):2329–2338

    Article  PubMed  Google Scholar 

  24. Krishnan P, Faries P, Niazi K et al (2017) Stellarex drug-coated balloon for treatment of femoropopliteal disease: 12-month outcomes from the randomized ILLUMENATE pivotal and pharmacokinetic studies. Circulation. https://doi.org/10.1161/CIRCULATION AHA. (Epub ahead of print)

  25. Rosenfield K, Jaff MR, White CJ et al (2015) Trial of a paclitaxel-coated balloon for femoropopliteal artery disease. N Engl J Med 9(373):145–153

  26. Clinical Trial Registration (2017) http://clinicaltrials.gov. Unique Identifier: NCT02013193. vorgestellt von D Scheinert, Charing Cross Conference, London

  27. Bausback Y, Botsios S, Flux J et al (2011) Outback catheter for femoropopliteal occlusions: immediate and long term results. J Endovasc Ther 18:13–21

    Article  PubMed  Google Scholar 

  28. Schmidt A, Bausback Y, Piorkowski M et al (2012) Retrograde recanalization technique for use after failed antegrade angioplasty in chronic femoral artery occlusions. J Endovasc Ther 19:23–29

    Article  PubMed  Google Scholar 

  29. Karnabatidis D, Spiliopoulos S, Tsetis D, Siablis D (2011) Quality improvement guidelines for Percutaneous Catheter-Directed Intra-Arterial Thrombolysis and Mechanical Thrombectomy for Acute Lower-Limb Ischemia. Cardiovasc Intervent Radiol 34:1123–1136

    Article  PubMed  Google Scholar 

  30. Taha AG, Byrne RM, Avgerinos ED, Marone LK, Makaroun MS, Chaer RA (2015) Comparative effektiveness of endovascular versus surgical revascularisation for acute lower extremity ischemia. J Vasc Surg 61:147–154

    Article  PubMed  Google Scholar 

  31. Branco BC, Montero-Baker MF, Mills JL Sr (2015) The pros and cons of endovascular and open surgical treatment for patients with acute limb ischemia. J Cardiovasc Surg 56:401–407

    CAS  Google Scholar 

  32. Freitas B, Steiner S, Bausback Y et al (2016) Rotarex Mechanical Debulking in Acute and Subacute Arterial Lesions: Single-Center Experience With 525 Patients. Angiology:1–9. https://doi.org/10.1177/0003319716646682

    PubMed  Google Scholar 

Download references

Author information

Authors and Affiliations

  1. Klinik und Poliklinik für Angiologie, Department für Innere Medizin, Neurologie und Dermatologie, Universitätsklinikum Leipzig (AöR), Liebigstraße 20, 04103, Leipzig, Deutschland

    Y. Bausback, S. Steiner, A. Schmidt & D. Scheinert

Authors
  1. Y. Bausback
    View author publications

    You can also search for this author in PubMed Google Scholar

  2. S. Steiner
    View author publications

    You can also search for this author in PubMed Google Scholar

  3. A. Schmidt
    View author publications

    You can also search for this author in PubMed Google Scholar

  4. D. Scheinert
    View author publications

    You can also search for this author in PubMed Google Scholar

Corresponding author

Correspondence to Y. Bausback.

Ethics declarations

Interessenkonflikt

Y. Bausback, S. Steiner, A. Schmidt und D. Scheinert geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Dieser Beitrag beinhaltet keine von den Autoren durchgeführten Studien an Menschen oder Tieren.

Additional information

Redaktion

J. Hoffmann, Essen

A. Oberhuber, Düsseldorf

CME-Fragebogen

CME-Fragebogen

Welche Aussage ist richtig? Die TASC(TransAtlantic Inter-Society Consensus)-Dokumente zur Therapie der peripheren arteriellen Verschlusskrankheit (pAVK) …

sind allgemeingültige Richtlinien, die den aktuellen Stand der interventionellen und operativen Therapie widerspiegeln.

sind internationale fachgesellschaftsübergreifende Behandlungsempfehlungen aus den Jahren 2000 bis 2015, die auch in den deutschen S3-Leitlinien zur Behandlung der pAVK berücksichtigt sind.

geben, basierend auf klinischen und angiomorphologischen Kriterien, differenzierte Empfehlungen zur offenen operativen Therapie vor.

beschäftigen sich auch schon mit der Einordnung spezifischer endovaskulärer Technologien (z. B. medikamentenfreisetzende Stents oder Ballonsysteme) in einen individuellen Therapieplan.

sind für alle in der Gefäßmedizin tätigen Mediziner bindend.

Welche Aussage ist falsch? Bei der endovaskulären Therapie der pAVK im Beckenstromgebiet …

gibt es keinerlei Daten zum Vergleich mit der Bypasschirurgie.

haben sich bei komplexen Läsionen (TASC II, Typ C/D) gecoverte Stents als vorteilhaft erwiesen.

sollten die Zugangswege so gewählt werden, dass durch antegrade und ggf. retrograde Rekanalisation das Risiko einer Drahtdissektion mit Verlängerung der Läsion in die Aorta möglichst gering ist.

ist bei Beteiligung der Femoralisgabel an ein Hybridverfahren mit operativer Endarteriektomie und endovaskulärer Stentimplantation iliakal zu denken.

kann auch der infrarenale Aortenverschluss bereits endovaskulär gelöst werden.

Welche Aussage ist nicht korrekt? Ein 50-jähriger sportlicher Patient mit neu aufgetretenem Vorhofflimmern stellt sich mit plötzlich aufgetretener Wadenclaudicatio und intermittierenden Ruheschmerzen im linken Fuß in der Notfallambulanz vor. Am betroffenen Bein ist lediglich der Femoralispuls palpabel, wogegen am konrtalateralen Bein ein kompletter Pulsstatus zu erheben ist. In der DSA sehen sie das folgende angiographische Bild:

figure b

Aufgrund der akuten Klinik und des angiographischen Bildes liegt der Verdacht eines embolischen Verschlusses nahe.

Im klinischen Stadium der akuten Extremitätenischämie IIA nach Rutherford muss zeitnah eine Revaskularisation erfolgen.

An endovaskulären Therapieverfahren ist eine Lysetherapie ohne entsprechende kardiale Vordiagnostik (z. B transösophageale Echokardiographie, TEE) kontraindiziert.

Ein mechanisches Thrombektomieverfahren kann ggf. in Verbindung mit endovaskulärer Lysetherapie durchgeführt werden.

Eine adäquate Therapie besteht in der dringlichen operativen Thrombembolektomie, ggf. mit Faszienspaltung.

Sie sehen in Ihrer Ambulanz einen männlichen Diabetiker mit folgender Fußläsion an Digitus 1 links. Welche Aussage ist falsch?

figure c

Klinisch handelt es sich um ein diabetisches Fußsyndrom.

Zunächst ist eine zügige Klärung der Bein- und Fußperfusion nötig.

Die Läsion liegt im Versorgungsgebiet (Angiosom) der A. tibialis anterior (ATA) und der A. tibialis posterior (ATP).

Vor chirurgischer Sanierung sind eine endovaskuläre Diagnostik und ggf. Therapie eher nicht hilfreich.

Eine operative Sanierung des Lokalbefunds ist erst nach Revaskularisation sinnvoll.

Welche Substanz hat sich derzeit bei den medikamentenbeschichteten PTA-Kathetern, den sog. „drug-coated balloons“, durchgesetzt?

Sirolimus

Paclitaxel

Everolimus

Penicillin

Heparin

Welche Aussage ist richtig? Medikamentenfreisetzende Stents …

werden nahezu ausschließlich in Unterschenkelläsionen verwendet.

haben bessere Offenheitsraten für iliakale, femoropopliteale und krurale Gefäßläsionen als unbeschichtete „Bare-metal“-stents.

sind nicht zur Behandlung von In-Stent-Restenosen geeignet.

sind in fokalen Unterschenkelläsionen den unbeschichteten Stents und der Angioplastie hinsichtlich Offenheit im mittleren Beobachtungszeitraum überlegen.

haben primäre Offenheitsraten von 90 % nach 3 Jahren.

Welche Aussage ist falsch? Medikamentenbeschichtete Ballons …

sollten aufgrund der Überlegenheit bei Langzeituntersuchungen heute schon bei der Behandlung von femoropoplitealen und kruralen Läsionen bevorzugt eingesetzt werden.

können bei femoropolitealen Interventionen gegenüber der Angioplastie die Rate an Restenosen reduzieren.

können aufgrund der Datenlage in de-novo-femoropoplitealen Läsionen bevorzugt eingesetzt werden.

eignen sich auch für eine Behandlung einer (In-Stent‑)Restenose.

werden für krurale Gefäßläsionen derzeit noch in Studien untersucht.

Welche Aussage ist falsch? Atherektomieverfahren …

bezeichnen in der endovaskulären Therapie die intraluminale Abtragung von stenosierendem oder okkludierendem Gewebe mittels perkutan eingeführten Systemen.

können gegenüber der alleinigen Angioplastie ein weiteres Gefäßlumen schaffen.

können je nach System auch „in stent“ verwendet werden.

haben gegenüber der Ballonangioplastie verbesserte Offenheitsraten.

können femoropopliteal und infrapopliteal eingesetzt werden.

Welche Aussage zu Stents ist richtig?

Bei der Stentauswahl gibt es keine Unterschiede zu beachten zwischen selbstexpandierbaren und ballonexpandierbaren Stents sowie Stentgrafts (gecoverten Stents).

Stentfrakturen treten femoropopliteal sehr selten (<1 %) im Langzeitverlauf auf.

Selbstexpandierbare Stents werden routinemäßig bei jeder femoropoplitealen Rekanalisation verwendet.

Für ostiale, kalzifizierte Läsionen eignen sich selbstexpandierbare Stents besser, da sie über einen Ballon exakt platziert werden können.

Neue spezielle Stentdesigns zeichnen sich durch eine besonders hohe Flexibiliät aus und zeigen erste vielversprechende Ergebnisse auch bei poplitealen Läsionen.

Welche Aussage ist falsch? Eine duale medikamentöse Thrombozytenaggregationtherapie (DAPT) …

wird immer unabhängig von Lokalisation und Revaskularisationstechnik (PTA, Stent, DCB, DES, …) in unterschiedlicher Dauer durchgeführt.

wird nach Angioplastie (unbeschichteter Ballon) standardmäßig nicht empfohlen.

wird nach Stentimplantation zeitlich begrenzt verordnet (z. B. für 1, 2 oder 6 Monate).

besteht aus Acetylsalicylsäure 100 mg und einem Thienopyridinderivat (z. B. Clopidogrel).

nach Stentimplantation sollte nicht ohne Rücksprache mit dem Interventionalisten/Gefäßchirurgen vorzeitig abgesetzt werden.

Rights and permissions

Reprints and permissions

About this article

Check for updates. Verify currency and authenticity via CrossMark

Cite this article

Bausback, Y., Steiner, S., Schmidt, A. et al. Endovaskuläre First-line-Behandlung der peripheren arteriellen Verschlusskrankheit. Gefässchirurgie 22, 437–451 (2017). https://doi.org/10.1007/s00772-017-0311-6

Download citation

  • Published:

  • Issue Date:

  • DOI: https://doi.org/10.1007/s00772-017-0311-6

Schlüsselwörter

Keywords

Search

Navigation