Sonographische Verlaufskontrolle nach Karotisstentimplantation (CAS): Graduierung von Rezidivstenosen und Stentdislokation

Zusammenfassung

Hintergrund und Fragestellung

Die farbkodierte Duplexsonographie (FKDS) ist eine anerkannte Methode zur Diagnostik und Graduierung von Rezidivstenosen nach Karotisstenting (CAS). Die sonographisch ermittelten systolischen Spitzengeschwindigkeiten („peak systolic velocity“; PSV) zur Quantifizierung einer Stenose variieren in der Literatur. Die Stenosegraduierung nach lokalem Stenosegrad (ECST-Kriterium) und nach distalem Stenosegrad (NASCET-Kriterium) hat durch die unterschiedliche Graduierung bei gleicher Grenzgeschwindigkeit für erhebliche Verwirrung gesorgt.

Methoden

Kritisches Review der Literatur zwischen 2000 und 2012 zur sonographischen Verlaufskontrolle und zur Stenosegraduierung von In-Stent-Rezidivstenosen nach CAS unter Berücksichtigung von hämodynamischen Gesetzmäßigkeiten und Darstellung einer Stenosegraduierung nach dem Kontinuitätsgesetz.

Ergebnisse

Die hohen Grenzgeschwindigkeiten von In-Stent-Stenosen nach NASCET-Kriterien wurden auf die europäischen Stenosekriterien nach ECST übertragen. Infolgedessen wurden für In-Stent-Stenosen Grenzgeschwindigkeiten angenommen, die um mehr als ein Drittel höher sind als bei De-novo-Karotisstenosen (erklärt durch die Rigidität des Stentmaterials). Bei adäquater Umrechnung ergeben sich für In-Stent-Rezidivstenosen gegenüber ICA-de-novo-Stenosen jedoch nur geringfügig höhere PSV-Werte.

Der PSV-Ratio (PSV „in-stent“ intrastenotisch/PSV „in-stent“ prästenotisch, aber im Gegensatz zu bisherigen Literaturangaben nicht in CCA, sondern in ICA gemessen), erlaubt nach dem Kontinuitätsgesetz eine valide Stenosegraduierung (die meisten Rezidivstenosen liegen im distalen und im mittleren Stentdrittel mit Abstand zum ECA-Abgang). Ein Quotient > 2 zeigt eine > 50 %ige Stenose (> 4 = > 75 %ige Stenose). Zusätzlich bestimmt die Plaquekonfiguration über hämodynamische Wirksamkeit (40–75 % Querschnittsflächenreduktion bei 50 % Diameterreduktion) und somit die intrastenotische PSV. Stentdislokationen sind anhand von Stentbewegungen in der Grauwertsonographie mit Time-motion-Modus und farbduplexsonographisch durch Strömungssignale zwischen Gefäßwand und Stentkörper valide beurteilbar.

Diskussion und Schlussfolgerungen

Bei Vereinheitlichung der Stenosekriterien sind die Grenzgeschwindigkeiten für In-Stent-Rezidivstenosen nur geringfügig höher als die von De-novo-Stenosen bekannten Werte. Die valideste Stenosegraduierung erlaubt der PSV-Ratio (PSV In-Stent-Rezidivstenose/PSV „in-stent“ prästenotisch aber in ICA gemessen).

Abstract

Background

Color-coded duplex sonography (CCDS) is a recognized method in the diagnostics and grading of recurrent stenoses after carotid artery stent (CAS) placement. The peak systolic velocity (PSV) measured by sonography for quantification of stenoses varies in the literature. Stenosis grading according to the European carotid surgery trial (ECST) criteria for the local stenosis grade and the North American symptomatic carotid endarterectomy trial (NASCET) criteria for the distal stenosis grade has resulted in considerable confusion due to the different grading results for the same velocity limits.

Methods

This article presents a critical review of the literature between 2000 and 2012 on sonographic surveillance and stenosis grading of in-stent recurrent stenoses after CAS placement in consideration of hemodynamic laws and presentation of sonographic grading according to the law of continuity.

Results

The high velocity limits of in-stent stenoses according to the NASCET criteria were transferred to the European stenosis criteria according to the ESCT. As a result the velocity limits for in-stent stenoses were applied which were higher than those of de novo carotid stenoses by more than one third (explained by the rigidity of the stent material). Using an adequate conversion results in only slightly higher PSV values for in-stent recurrent stenoses compared to internal carotid artery (ICA) de novo stenoses. The PSV ratio, defined as PSV in-stent intrastenotic/PSV in-stent prestenotic measurements but in contrast to previous values from the literature in the ICA, not in the common carotid artery (CCA), allows a valid stenosis grading according to the law of continuity (most recurrent stenoses lie in the distal and middle third of stents, away from the bifurcation of the external carotid artery). A ratio > 2 indicates a stenosis of > 50 % and a ratio > 4  a  > 75 % stenosis. Additionally, the plaque configuration determines the hemodynamic effects (40–75 % reduction in cross-sectional surface with a 50 % reduction in diameter) and as a result the intrastenotic PSV. Stent displacement can be validly assessed due to stent movement in grey value sonography in the time motion mode and color-coded duplex sonography by the current flow signals between the vascular wall and the body of the stent.

Discussion and conclusions

With a standardization of stenosis criteria the velocity limits for in-stent recurrent stenoses are only slightly higher than the known values for de novo stenoses. The PSV ratio (PSV in-stent recurrent stenoses/PSV in-stent prestenotic measured in the ICA) allows the most accurate stenosis grading.