Die Bedeutung der digitalen Subtraktionsangiographie bei Revisionen arteriovenöser Hämodialysezugänge

Zusammenfassung

Revisionen arteriovenöser Zugänge zur Hämodialyse (AVZ) sind komplexe gefäßchirurgische Eingriffe. Wir setzen die digitale Subtraktionsangiographie (DSA) intraoperativ routinemäßig bei diesen Operationen ein. Ziel dieser Studie ist es zu zeigen, wie die Methode angewandt wird und wie ihre Befunde die Operationstaktik bestimmen.

Die Operationsprotokolle der Patienten, die sich im Jahr 2008 der Revision eines AVZ unterziehen mussten, wurden prolektiv analysiert. Die Hauptzielkriterien waren der DSA-Befund und seine eventuellen Konsequenzen. Als positive DSA-Befunde wurden in der Studie solche gewertet, die nicht bereits aus der präoperativen Diagnostik bekannt waren.

97 von 194 shuntchirurgische Operationen des Jahres 2008 waren Revisionen bestehender AVZ (50%). Bei 10 Eingriffen wurde keine DSA durchgeführt. Bei den 87 Revisionen mit intraoperativer DSA diente diese 23-mal dazu, entweder ausschließlich den venösen Abstrom (n=20) oder den arteriellen Einstrom darzustellen (n=3). Bei 18 Operationen wurde in beide Richtungen untersucht. Weitere 46 DSA waren Komplettierungsuntersuchungen am Ende der Operation. Die Rate positiver DSA-Befunde betrug 82% (46/56) bei AVZ-Verschluss und 65% (20/31) bei Dysfunktion. Bei insgesamt 57 Operationen (66%) führten die Befunde zu einer oder mehreren zusätzlichen Maßnahmen (41 intraoperative transluminale Angioplastien, 16 Ligaturen konkurrierender Seitenäste, 8 zusätzliche Thrombektomien, 2 Patchplastiken, 3 autologe Veneninterponate, eine Protheseninterposition und eine erneute Anastomosierung).

Mit der routinemäßigen Verwendung der DSA bei Revisionen von AVZ werden bislang unbekannte Gründe für deren Verschluss oder Dysfunktion entdeckt, die in den meisten Fällen noch intraoperativ korrigiert werden können.

Abstract

Revisions of arterio-venous accesses for hemodialysis are complex vascular surgical procedures. At our institution digital subtraction angiography (DSA) is routinely used during access surgery. The aim of this study was to investigate the impact of intra-operative DSA findings on the surgical procedure.

The surgical protocols of all revisions of a preexisting access in 2008 were analyzed. The main endpoints were the findings of the DSA and their consequences. A positive finding in terms of the study was only a lesion that had not been detected by pre-operative diagnostics.

Of the 194 access operations performed, 97 were revisions (50%), 59 for thrombosis access and 38 for various kinds of dysfunction. In 10 operations DSA was not used for various reasons.

In 23 of the intra-operative DSAs only the venous outflow (n=20) or the arterial inflow (n=3) were visualized. In 18 DSAs both the arterial inflow and the venous outflow were investigated and DSA was performed in 46 cases as a final procedure to document the results of the operation. The rate of positive findings was 82% in thrombosis access (46/56) and 65% (20/31) in the dysfunction group. In 57 revisions (66%) DSA findings resulted in at least 1 therapeutic consequence of which there were 41 transluminal angioplasties, 16 ligations of side branches, 8 additional thrombectomies, 2 cases of patch repair, 3 autologous vein interpositions, 1 graft interposition and 1 renewed anastomosis.

With the use of DSA during revision of thrombosed or dysfunctioning vascular accesses, possible reasons for further dysfunction or even re-occlusion of the fistula are detected and in most of the cases can be treated immediately.