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Postneoadjuvante Therapie des Mammakarzinoms

Postneoadjuvant treatment of breast cancer

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Die Onkologie Aims and scope

Zusammenfassung

Die Therapie des frühen Mammakarzinoms erfolgt individualisiert in Abhängigkeit von Tumorbiologie, Tumorstadium und individuellen Faktoren. Die medikamentöse Therapie kann als primär systemische Therapie vor oder als adjuvante Therapie nach abgeschlossener Lokaltherapie durchgeführt werden. Bei der primär systemischen Therapie handelt es sich um ein 2‑Stufen-Konzept: Basierend auf dem Resultat der postoperativen histopathologischen Begutachtung kann die nachfolgende, postneoadjuvante Therapie angepasst und das Rezidivrisiko gesenkt werden. Die Auswahl und Kombination der Substanzen in der Postneoadjuvanz erfolgen individuell risikoadaptiert, wobei dem Erreichen einer pathologischen Komplettremission (pCR) neben Tumorbiologie, initialem Tumorstadium und genetischem Risiko eine wichtige Bedeutung zukommt. Da die Therapieoptionen komplex sind, sollten diese Entscheidungen individuell im interdisziplinären Tumorboard prä- und postoperativ auch in der Sequenz mit den lokalen Therapien getroffen werden.

Abstract

The treatment of early breast cancer is individualized based on the tumor biology, tumor stage, and individual factors. Medication-based treatment can be conducted as primary systemic treatment before or as adjuvant therapy after completing local treatment. Primary systemic treatment follows a two-step concept: based on the result of the postoperative histopathological assessment, the subsequent postneoadjuvant treatment can be adjusted and the risk of recurrence can be reduced. The selection and combination of substances in the postneoadjuvant setting are carried out on an individual risk-adapted basis, whereby achieving pathological complete remission (pCR) is of significant importance in addition to the tumor biology, initial tumor stage and genetic risk. As the treatment options are complex, these decisions should be made individually in the interdisciplinary tumor board both preoperatively and postoperatively, also in coordination with local treatment.

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Authors and Affiliations

  1. Brustzentrum, Comprehensive Cancer Center München, Klinik und Poliklinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe der Universität München, Ziemssenstr. 1, 80336, München, Deutschland

    Alexandra Stefan, Alexander König, Nadia Harbeck & Rachel Würstlein

Authors
  1. Alexandra Stefan
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  2. Alexander König
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  3. Nadia Harbeck
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  4. Rachel Würstlein
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Corresponding author

Correspondence to Alexandra Stefan.

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Interessenkonflikt

Gemäß den Richtlinien des Springer Medizin Verlags werden Autoren und Wissenschaftliche Leitung im Rahmen der Manuskripterstellung und Manuskriptfreigabe aufgefordert, eine vollständige Erklärung zu ihren finanziellen und nichtfinanziellen Interessen abzugeben.

Autoren

N. Harbeck: A. Finanzielle Interessen: Forschungsförderung zur persönlichen Verfügung: Alles für meine Institution: Klinische Studien. – Honorare für Vorträge: Amgen, AstraZeneca, Daiichi-Sankyo, EPG Communication, Gilead, Lilly, MEDSCAPE, MSD, Novartis, Pierre-Fabre, Pfizer, Roche, Sanofi, Seagen; Springer, Viatris, Zuelligpharma. – Honorare für Beratung: Gilead, Roche, Sandoz, Sanofi, Seagen. – Minderheitsgesellschafterin Westdeutsche Studiengruppe (WSG). – B. Nichtfinanzielle Interessen: Arbeitgeber: LMU Klinikum München; ESMO: Director of Education; AGO: Mitglied Organkommission Mamma. A. König: A. Finanzielle Interessen: A. König gibt an, dass kein finanzieller Interessenkonflikt besteht. – B. Nichtfinanzielle Interessen: Angestellter Arzt LMU-Frauenklinik, Facharzt für Gynäkologie und Geburtshilfe, Funktionsoberarzt. A. Stefan: A. Finanzielle Interessen: A. Stefan gibt an, dass kein finanzieller Interessenkonflikt besteht. – B. Nichtfinanzielle Interessen: Angestellte Assistenzärztin der LMU Frauenklinik, | Mitgliedschaften: DGGG, Deutsche Krebsgesellschaft. R. Würstlein: A. Finanzielle Interessen: Forschungsförderung zur persönlichen Verfügung: Agendia, Amgen, APOGHEVA, Aristo, Astra Zeneca, Celgene, Clovis Oncology, Daiichi-Sankyo, Eisai, Exact Sciences, Gilead, Glaxo Smith Kline, Hexal, Lilly, Medstrom Medical, MSD, Mundipharma, Mylan, Nanostring, Novartis, Odonate, Paxman, Palleos, Pfizer, Pierre Fabre, PINK, Puma Biotechnology, Riemser, Roche, Sandoz/Hexal, Sanofi Genzyme, Seattle Genetics/Seagen, Stemline, Tesaro Bio, Teva, Veracyte, Viatris | FOMF, Aurikamed, Clinsol, Pomme Med, medconcept, MCI. – Vortragshonorare oder Kostenerstattung als passiv Teilnehmende: Agendia, Amgen, APOGHEVA, Aristo, Astra Zeneca, Celgene, Clovis Oncology, Daiichi-Sankyo, Eisai, Exact Sciences, Gilead, Glaxo Smith Kline, Hexal, Lilly, Medstrom Medical, MSD, Mundipharma, Mylan, Nanostring, Novartis, Odonate, Paxman, Palleos, Pfizer, Pierre Fabre, PINK, Puma Biotechnology, Riemser, Roche, Sandoz/Hexal, Sanofi Genzyme, Seattle Genetics/Seagen, Stemline, Tesaro Bio, Teva, Veracyte, Viatris, FOMF, Aurikamed, Clinsol, Pomme Med, medconcept, MCI. – Bezahlte Beratungsleistungen, interne Schulungsvorträge, Gehaltsbezug o. ä.: Agendia, Amgen, APOGHEVA, Aristo, AstraZeneca, Celgene, Clovis Oncology, Daiichi-Sankyo, Eisai, Exact Sciences, Gilead, Glaxo Smith Kline, Hexal, Lilly, Medstrom Medical, MSD, Mundipharma, Mylan, Nanostring, Novartis, Odonate, Paxman, Palleos, Pfizer, Pierre Fabre, PINK, Puma Biotechnology, Riemser, Roche, Sandoz/Hexal, Sanofi Genzyme, Seattle Genetics/Seagen, Stemline, Tesaro Bio, Teva, Veracyte, Viatris | FOMF, Aurikamed, Clinsol, Pomme Med, medconcept, MCI. – B. Nichtfinanzielle Interessen: Angestellte Ärztin, LMU Klinikum München, Leitung Projektgruppe Mammakarzinom CCC/TZM München; | wissenschaftliche Gesellschaften: AGO Kommission Mamma, DKG PRO und AGSMO, ABC Global Alliance | DGDS, BVF, DEGUM, DGHO, ASCO, ESMO, Stiftungen, Selbsthilfegruppen (insb. Brustkrebs Deutschland), PINK, Junge Erwachsene mit Krebs, wissenschaftliches Mitglied WSG und Palleos.

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Für diesen Beitrag wurden von den Autor/-innen keine Studien an Menschen oder Tieren durchgeführt. Für die aufgeführten Studien gelten die jeweils dort angegebenen ethischen Richtlinien.

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​I. Gockel, Leipzig

M.-O. Grimm, Jena

A. Hasenburg, Mainz

A. Hochhaus, Jena

R. Hofheinz, Mannheim

F. Lordick, Leipzig

C. Röcken, Kiel

D. Schadendorf, Essen

M. Untch, Berlin

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CME-Fragebogen

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Welche Aussage zur neoadjuvanten Therapie (NACT) trifft zu?

Eine neoadjuvante Therapie hat keinen Einfluss auf das spätere Ausmaß der Operation. Der OP-Modus richtet sich allein nach der initialen Tumorausdehung und wird daher bereits endgültig im initialen Tumorboard festgelegt.

Ist eine Chemotherapie indiziert, sollte diese nach Möglichkeit adjuvant durchgeführt werden.

Das Ansprechen des Tumors auf die neoadjuvant durchgeführte Therapie liefert Informationen zur Krankheitsprognose.

Wird eine Ovarprotektion durchgeführt, wird diese in aller Regel präoperativ mit Abschluss der neoadjuvanten Therapie beendet.

Das Therapieansprechen auf die neoadjuvante Chemotherapie sollte während der Therapie regelmäßig am besten durch Kontrastmittel-CT kontrolliert werden.

Entscheidend für die erweiterte (postneo-)adjuvante Therapie mit Abemaciclib beim HR-positiven Mammakarzinom ist vor allem welcher Faktor?

Nachweis von Tumorzellen im OP-Präparat nach abgeschlossener Neoadjuvanz (non-pCR).

Hohes Rezidivrisiko (definiert durch initiales Tumorstadium, Lymphknotenbefall und Grading).

Aggressive Tumorbiologie (histologischer Typ, Proliferationsindex, Grading).

Individuelle Risikofaktoren (Alter, BRCA-Keimbahnmutationsstatus, Vorerkrankungen und Familienanamnese).

Wahl und Dauer der adjuvanten endokrinen Therapie.

Welche Aussage zu Abemaciclib trifft zu?

Abemaciclib ist neben den CDK4/6-Inhibitoren Ribociclib und Palbociclib in der erweiterten Therapie des frühen HR-positiven Mammakarzinoms zugelassen.

Um schwerwiegende Neutropenien zu vermeiden, erfolgt die Einnahme von Abemaciclib einmal täglich über 21 Tage gefolgt von einem siebentägigen therapiefreien Intervall. Die Dosierung erfolgt gewichtsadaptiert.

Die erweiterte endokrine Therapie mit Abemaciclib sollte für die gesamte Dauer der endokrinen Therapie über mindestens fünf Jahre erfolgen.

Die Therapie mit Abemaciclib sollte nach Möglichkeit bereits neoadjuvant durchgeführt werden.

Eine häufige Nebenwirkung unter der Therapie mit Abemaciclib ist die Diarrhö, weshalb Loperamid stets als Bedarfsmedikation verordnet werden sollte.

Eine 55-jährige, postmenopausale Patientin erhält bei HR-positivem (Östrogenrezeptor 80 %, Progesteronrezeptor 20 %), HER2-positivem (HER2-Score 3+) Mammakarzinom eine NACT in Kombination mit Trastuzumab und Pertuzumab. Das initiale Tumorstadium ist cT1c, cN0. Im OP-Präparat (Brusterhaltende Operation und Sentinellymphonodektomie) lassen sich histologisch keine Tumorzellen nachweisen. Welche Aussage zur Therapie in der Postneoadjuvanz dieser Patientin ist korrekt?

Die HER2-gerichtete Therapie mit Trastuzumab und Pertuzumab wird postneoadjuvant fortgeführt.

Die HER2-gerichtete Therapie wird postoperativ auf TDM‑1 umgestellt.

Parallel zur postneoadjuvanten HER2-gerichtete Therapie sollte nun eine endokrine Therapie begonnen werden.

Das neoadjuvante Therapieschema bei dieser Patientin war nicht korrekt, bei cN0 hätte auf die neoadjuvante Gabe von Pertuzumab verzichtet werden können.

Es ist bei dieser Tumorbiologie sehr unwahrscheinlich, dass nach NACT im OP-Präparat keine Tumorzellen mehr nachweisbar sind, weshalb eine Nachresektion bzw. Mastektomie diskutiert werden muss.

Welche Aussage zur Therapie mit Capecitabin trifft zu?

Voraussetzung für eine Therapie mit Capecitabin in der Postneoadjuvanz ist das Vorliegen einer pCR.

Vor Therapiebeginn mit Capecitabin muss ein angeborener Dihydropyrimidin-Dehydrogenase (DPD)-Mangel ausgeschlossen werden.

Die häufigsten Nebenwirkungen unter Therapie mit Capectabin sind immunvermittelte Nebenwirkungen (irAE), wie z. B. eine Pneumonitis.

Capecitabin ist in der Neoadjuvanz des HER2-positiven Mammakarzinoms zugelassen.

Die Therapie mit Capecitabin erfolgt postneoadjuvant für bis zu 16 Zyklen (entspricht einer Therapiedauer von circa 18 Monaten).

Welche Aussage zur Therapie mit Olaparib in der (Postneo‑)Adjuvanz trifft zu?

Olaparib sollte bei allen PatientInnen in der (Postneo‑)Adjuvanz mit nachgewiesener BRCA 1 oder BRCA 2-Mutation verabreicht werden.

Olaparib kann parallel zur postneoadjuvanten Therapie mit Trastuzumab und ggf. Pertuzumab oder TDM‑1 verabreicht werden.

Olaparib sollte für die Dauer von mindestens fünf Jahren in der Postneoadjuvanz verabreicht werden.

Periphere Neuropathien und das Hand-Fuß-Syndrom stellen die häufigsten Nebenwirkungen unter Therapie mit Olaparib dar.

Ausschlaggebend für die Indikation einer postneoadjuvanten Therapie mit Olaparib kann das Vorliegen einer non-pCR sein.

Welche Aussage zur Therapie mit Neratinib trifft zu?

Neratinib ist in der extendierten adjuvanten Therapie des triple-positiven Mammakarzinoms mit hohem Rezidivrisiko zugelassen.

Die Therapie mit Neratinib sollte frühestens 12 Monate nach abgeschlossener Therapie mit Trastuzumab bzw. TDM‑1 begonnen werden.

PatientInnen unter Therapie mit Neratinib leiden häufig unter ausgeprägter Obstipation.

Neratinib sollte während der gesamten Dauer der endokrinen Therapie angewendet werden.

Neratinib kann parallel zu einer Therapie mit TDM‑1 verabreicht werden.

Welche Aussage zur Therapie mit Pembrolizumab in der Postneoadjuvanz trifft zu?

Die Therapie mit Pembrolizumab sollte erst postneoadjuvant begonnen werden, wenn im OP-Präparat eine non-pCR vorliegt.

Vor Therapiebeginn mit Pembrolizumab ist eine PD-L1-Testung nötig.

Wenn neoadjuvant begonnen, sollte Pembrolizumab postneoadjuvant unabhängig vom Vorliegen einer pCR für weitere neun Zyklen fortgeführt werden.

Pembrolizumab-assoziierte Nebenwirkungen treten in der Regel kurzfristig, also in den ersten Stunden bis Tagen nach der Therapie auf.

Pembrolizumab kommt in der Therapie des triple-positiven-Mammakarzinoms zum Einsatz.

Welche Aussage trifft zu?

Die postneoadjuvante Therapie wird im prätherapeutischen Tumorboardbeschluss festgelegt.

Zusatzuntersuchungen wie Immunhistochemie sollten erst nach dem prätherapeutischen Tumorboard veranlasst werden.

Eine pCR liegt laut Studienkriterien auch vor, wenn sich nach NACT ein Rest-DCIS im OP-Resektat der Mamma findet.

Zwischen dem Abschluss einer NACT und einer Operation sollte ein Zeitintervall von mindestens acht Wochen liegen.

Ist eine Radiatio indiziert, sollte diese am besten neoadjuvant durchgeführt werden.

Bei einer 75-jährigen Patientin wird ein NST-Mammakarzinom rechts (cT2, cN0, HR positiv [Östrogenrezeptor 90 %, Progesteronrezeptor 70 %], HER2-negativ [Score 1+]) diagnostiziert. Welche Aussage ist korrekt? Die endokrine Therapie …

… darf erst adjuvant begonnen werden.

… muss gemeinsam mit einer antiresorptiven Therapie durchgeführt werden.

… sollte bei unserer Patientin in Kombination mit einem GnRH-Analogon durchgeführt werden.

… entfällt vollständig, falls sich die Patientin für die Durchführung einer Chemotherapie (neoadjuvant oder adjuvant) entscheidet.

… erfolgt je nach Risikoprofil der Patientin für mindestens 5 Jahre.

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Stefan, A., König, A., Harbeck, N. et al. Postneoadjuvante Therapie des Mammakarzinoms. Onkologie 29, 1109–1122 (2023). https://doi.org/10.1007/s00761-023-01422-w

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