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Systemtherapie beim Mammakarzinom

Aktuelles zur neoadjuvanten und adjuvanten Therapie

Systemic treatment of breast cancer

New insights into neoadjuvant and adjuvant therapies

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Der Onkologe Aims and scope

Zusammenfassung

Die adjuvante und neoadjuvante Systemtherapie ist eine der Säulen des multimodalen Therapiekonzepts bei Mammakarzinom. Die anthrazyklinbasierte Chemotherapie behält ihren Stellenwert mit Präferenz für dosisdichte Schemata. Für anthrazyklinfreie Schemata wie 6 Zyklen Docetaxel, Carboplatin und Trastuzumab ist eine Nichtunterlegenheit belegt. Die doppelte Anti-HER2-Blockade mit Trastuzumab und Pertuzumab plus Chemotherapie ermöglichte bei besonders schlechter Prognose ein besseres Outcome als Trastuzumab und Chemotherapie allein. Bezüglich der Deeskalation und Vermeidung einer Chemotherapie müssen neben ersten Daten zu prognostisch-prädiktiven Biomarkern wie Ki-67 und Multigensignaturen weitere Studiendaten abgewartet werden. Die postneoadjuvante Behandlung ist bei triple-negativen und HER2-positiven Karzinomen ohne pathologische Komplettremission nach leitliniengerechter neoadjuvanter Therapie etabliert. Die endokrine Therapie hat zu einer deutlichen Risikoreduktion geführt.

Abstract

Systemic therapy in the adjuvant and neoadjuvant setting is part of the multimodal concept of breast cancer therapy. Anthracycline-based chemotherapy retains its status with preference for dose-dense regimens, and non-inferiority is demonstrated for anthracycline-free regimens, e.g., 6 cycles of docetaxel, carboplatin, and trastuzumab. The use of double anti-HER2 blockade with trastuzumab and pertuzumab plus chemotherapy demonstrated a better outcome compared to trastuzumab alone and chemotherapy for patients with poor prognosis. For de-escalation or avoidance of chemotherapy in patients with hormone receptor positive, HER2 negative breast cancer, further study data will have to be awaited after the first promising data of prognostic-predictive biomarkers such as dynamic Ki-67 and gene expression. Postneoadjuvant therapy has meanwhile become established for triple-negative and HER2-positive carcinomas without pathologic complete remission after neoadjuvant therapy. Endocrine therapy has led to a significant reduction in mortality.

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Authors and Affiliations

  1. Klinik für Gynäkologie und Geburtshilfe, Brustzentrum, Universitätsklinikum Augsburg, Stenglinstr. 2, 86156, Augsburg, Deutschland

    N. Ditsch

  2. Klinik für Gynäkologie und Geburtshilfe, Helios Klinikum Berlin-Buch, Berlin, Deutschland

    M. Untch

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  1. N. Ditsch
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  2. M. Untch
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CME-Fragebogen

Welche Aussage zur Therapie des Mammakarzinoms ist korrekt?

Alle Karzinome unabhängig vom histopathologischen Typ werden gleich behandelt.

Die genaue Tumorbiologie spielt bei der Therapieplanung eine untergeordnete Rolle.

Multigentests werden nicht als Kassenleistung übernommen.

Multigentests können bei der Einschätzung der Prognose und der Wirksamkeit einer Chemotherapie bei Patientinnen mit nodal-negativen Hormonrezeptor-positiven, HER2-negativen Tumoren helfen.

Bei triple-negativen Karzinomen ist BRCA1/2 nicht von Bedeutung.

Welche Aussagen zur neoadjuvanten Chemotherapie (NACT) trifft nicht zu?

Die NACT kann eine Prognoseverbesserung durch eine individualisierte postneoadjuvante Behandlung ermöglichen.

Eine klinische Überprüfbarkeit des Ansprechens auf NACT ist möglich.

Sie soll eine Operabilität bei primär inoperablen Tumoren erzielen.

Sie ermöglicht eine Senkung der Rate an axillären Lymphonodektomien.

Bei allen Tumoren wird unabhängig von der pathologischen Komplettremission eine postneoadjuvante Chemotherapie eingesetzt.

Bei welcher der folgenden Konstellationen ist eine Chemotherapie am ehesten indiziert?

pT1a, pN0, Östrogenrezeptor-positiv, Progesteronrezeptor-negativ, HER2-negativ, Ki-67 5 %

pT1a, pN0, Östrogenrezeptor-positiv, Progesteronrezeptor-negativ, HER2-positiv, Ki-67 5 %

pT1b, pN0, Östrogenrezeptor-negativ. Progesteronrezeptor-positiv, HER2-negativ, Ki-67 5 %

pT1b, pN0, Östrogenrezeptor-negativ, Progesteronrezeptor-negativ, HER2-negativ, Ki-67 5 %

pT1b, pN1, Östrogenrezeptor-positiv, Progesteronrezeptor-positiv, HER2-negativ, Ki-67 5 %

Welche Aussage zum triple-negativen Mammakarzinom gilt nicht?

Bei Stadium pT1c ist die Indikation zur neoadjuvanten Chemotherapie gegeben.

Die Prognose korreliert nicht mit einer pathologischen Komplettremission nach Chemotherapie.

Chemotherapien mit Anthrazyklinen und Taxanen zeigen sich wirkungsvoll.

Erste Studien mit Programmed-cell-death-1(PD-1)- und Programmed-cell-death-1-ligand-1(PD-L1)-Inhibitoren in Kombination mit Chemotherapie zeigen Vorteile gegenüber einer alleinigen Chemotherapie.

Patientinnen mit triple-negativen Tumoren weisen die beste Prognose auf.

Welche Aussage zum HER2-positiven Mammakarzinom trifft nicht zu?

Die duale Blockade mit Trastuzumab/Pertuzumab zählt mittlerweile zur Standardtherapie des nodal-positiven Karzinoms und hat die Prognose signifikant verbessert.

Anthrazyklinfreie Schemata wie z. B. mit Carboplatin zeigen Wirksamkeit bei geringeren kardialen Nebenwirkungen.

Die duale Blockade wird über 24 Monate postoperativ fortgesetzt.

Trastuzumab/Pertuzumab kann auch s.c. verabreicht werden.

Vorzugsweise besteht bei diesem Tumortyp die Indikation zur neoadjuvanten Chemotherapie.

Sie betreuen eine 40-jährige Patientin mit High-risk-Tumor (2 cm) ohne sonstige Vorerkrankungen mit triple-negativem Mammakarzinom. Wie würden Sie nach aktueller Studienlage die Therapie am ehesten gestalten?

Adjuvante Chemotherapie

Neoadjuvante Chemotherapie mit Anthrazyklinen, Taxanen und Platin

Neoadjuvante Chemotherapie, gefolgt von Capecitabin postneoadjuvant bei Non-pCR (pCR pathologische Komplettremission)

Es gibt kein präferiertes Therapieregime.

Die primäre Operation stellt die präferierte Methode dar.

Sie betreuen eine 60-jährige Patientin mit 1,1 cm großem Luminal-A-Tumor ohne Lymphknotenbefall und ohne sonstige Vorerkrankungen. Wie würden Sie nach aktueller Studienlage die Therapie am ehesten gestalten?

Bei brusterhaltender Therapie reicht die alleinige Bestrahlung aus.

Die Patientin profitiert von einer antihormonellen Therapie.

Die Patientin sollte eine adjuvante Chemotherapie erhalten.

Die Patientin sollte bevorzugt eine neoadjuvante Chemotherapie erhalten.

Die Patientin benötigt wahrscheinlich keine weitere Therapie.

Sie betreuen eine 50-jährige Patientin mit einem HER2-positiven Mammakarzinom. Welcher Punkt trifft für Ihre Therapieentscheidung zu?

Bei einer Größe von 3 cm und hohem Risiko wäre die alleinige Trastuzumabgabe gegenüber der dualen Blockade vorzuziehen.

Bei einem 0,4 cm großen Low-risk-Tumor ist der dualen Blockade Vorzug zu geben.

Die duale Blockade kommt vor allem bei nodal-positiven Karzinomen und Assoziation mit Risikofaktoren zum Einsatz.

Die subkutane Verabreichung ist bisher nicht untersucht.

Antikörper sollten bevorzugt i.m. appliziert werden.

Welche Aussage zu Luminal-B-Tumoren ist richtig?

Sie sind hinsichtlich ihrer Prognose nicht heterogen.

Sie sind hinsichtlich ihres Therapieansprechens (Chemotherapie, endokrine Therapie) heterogen.

Genexpressionstests spielen keine Rolle bei der Einschätzung des Risikoprofils.

Eine neoadjuvante endokrine Therapie (ET) gehört mittlerweile zum Standard.

Cyclin-dependent-kinase-4/6(CDK4/6)-Inhibitoren werden regelmäßig in der Neoadjuvanz eingesetzt.

Welche Aussage zur postneoadjuvanten Chemotherapie trifft nicht zu?

Beim triple-negativen Karzinom ohne pathologische Komplettremission kommt Capecitabin in der Postneoadjuvanz zum Einsatz.

Bei HER2-positiven Tumoren ohne pathologische Komplettremission wird bevorzugt Pertuzumab und Trastuzumab in der Postneoadjuvanz eingesetzt.

Der Cyclin-dependent-kinase-4/6(CDK4/6)-Inhibitor Abemaciclib zeigte in Kombination mit Aromatasehemmer eine signifikante Verbesserung des invasiven krankheitsfreien Überlebens bei Luminal-B-Tumoren mit hohem Rezidivrisiko.

Bei Luminal-B-Tumoren ohne pathologische Komplettremission sollte zeitnah mit einer endokrinen Therapie begonnen werden.

Die Indikation adaptiert sich  an der primären prätherapeutischen Tumorgröße

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Ditsch, N., Untch, M. Systemtherapie beim Mammakarzinom. Onkologe 28, 77–90 (2022). https://doi.org/10.1007/s00761-021-01048-w

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