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Management von Trophoblasterkrankungen

Management of gestational trophoblastic disease

Zusammenfassung

Gestationsbedingte Trophoblasterkrankungen (GTD) sind seltene, heterogene Erkrankungen mit Fehldifferenzierung und/oder pathologischer Proliferation des Trophoblastepithels. Die Inzidenz beträgt 1–2/1000 Geburten/Jahr. Die häufigsten benignen Trophoblasttumoren sind die Blasenmole und die Partialmole, welche mit einem veränderten Chromosomensatz (Disomie und Triploidie) aufgrund einer entarteten befruchteten Eizelle einhergehen. Klinisch können sich vaginale Blutungen mit massiv erhöhtem humanen Choriongonadotropin (hCG) zeigen. Neben der histologischen Diagnosesicherung durch die Saugkürettage ist die Bestimmung des hCG der wichtigste Parameter zur Therapieplanung. Gemäß FIGO-Score wird in Low- und High-risk-GTD eingeteilt, um die Chemotherapie mit hohen Heilungsraten festzulegen. Blasenmole und Partialmole werden mittels Saugkürettage therapiert, wohingegen beim aggressiven und früh metastasierenden Chorionkarzinom eine kurative Chemotherapie meist mit Methotrexat, Actinomycin D oder dem EMA-CO-Schema zum Einsatz kommt. Eine Hysterektomie wird nur in Ausnahmefällen bei unstillbarer uteriner Blutung durchgeführt.

Abstract

Gestational trophoblastic diseases (GTD) are rare and heterogeneous diseases characterized by an abnormal differentiation and/or pathological proliferation of trophoblastic epithelium. The incidence of GTD is considered to be 1–2/1000 births/year. The most frequent benign GTDs are complete and partial hydatidiform moles, which are associated with an altered chromosome set (disomy and triploidy) due to a malignant fertilized ovum. Patients with GTDs often present with vaginal bleeding and a significantly elevated serum human chorionic gonadotropin (hCG). In addition to the histological diagnosis confirmation through vacuum aspiration, the determination of hCG is the most important parameter in treatment planníng. According to the FIGO score, GTDs can be divided into low risk and high risk GTDs to determine a curative chemotherapy with high rates of healing. Hydatidiform and partial moles are normally treated by curettage, whereas the aggressive and early metastatic choriocarcinoma typically requires chemotherapy mostly with methotrexate, actinomycin D or the EMA-CO regimen. Hysterectomy is only performed in exceptional cases of life-threatening uterine bleeding.

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Interessenkonflikt

Gemäß den Richtlinien des Springer Medizin Verlags werden Autoren und Wissenschaftliche Leitung im Rahmen der Manuskripterstellung und Manuskriptfreigabe aufgefordert, eine vollständige Erklärung zu ihren finanziellen und nichtfinanziellen Interessen abzugeben.

Autoren

V. Linz: A. Finanzielle Interessen: V. Linz gibt an, dass kein finanzieller Interessenkonflikt besteht. – B. Nichtfinanzielle Interessen: Assistenzärztin, Klinik und Poliklinik für Geburtshilfe und Frauengesundheit, Universitätsmedizin Mainz | Mitgliedschaft: DGGG. M. J. Battista: A. Finanzielle Interessen: Honorar: Tesaro Bio GmbH, Clovis Oncology, AstraZeneca; Honorar, Reisekosten: Roche Pharma; Honorar, Reisekosten, Teilnehmergebühren: PharmaMar AG. – Berater: Roche Pharma AG, Tesaro Bio GmbH, PharmaMar AG. – Aktien: BioNTech. – B. Nichtfinanzielle Interessen: Oberarzt, Universitätsmedizin Mainz | Mitgliedschaften: Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie & Geburtshilfe, Arbeitsgemeinschaft Gynäkologische Onkologie, Kommission Uterus; Fachexperte von OnkoZert GmbH. J. Jäkel: A. Finanzielle Interessen: J. Jäkel gibt an, dass kein finanzieller Interessenkonflikt besteht. – B. Nichtfinanzielle Interessen: Angestellter Oberarzt im Institut für Pathologie der Universitätsmedizin Mainz, angestellter Arzt im MVZ der Universitätsmedizin Mainz GmbH | Mitgliedschaften: Deutsche Gesellschaft für Pathologie, Internationale Akademie für Pathologie. A. Hasenburg: A. Finanzielle Interessen: Honorare: AstraZeneca, Celgen, MedConcept, Med update, Medicultus, Pfizer, Promedicis, Softconsult, Roche Pharma, Streamedup!, Tesaro Bio Germany, LEO Pharma. – Ad Board: PharmaMar, Promedicis, Roche Pharma, Tesaro Bio Germany, AstraZeneca, LEO Pharma, MSD Sharp & Dohme. – B. Nichtfinanzielle Interessen: Direktorin, Klinik und Poliklinik für Geburtshilfe und Frauengesundheit, Universitätsklinikum Freiburg.

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Wissenschaftliche Leitung

I.A. Adamietz, Herne

H. Christiansen, Hannover

​I. Gockel, Leipzig

M.-O. Grimm, Jena

A. Hasenburg, Mainz

A. Hochhaus, Jena

R. Hofheinz, Mannheim

F. Lordick, Leipzig

C. Röcken, Kiel

D. Schadendorf, Essen

M. Untch, Berlin

CME-Fragebogen

CME-Fragebogen

Welche Gemeinsamkeit weisen die gestationsbedingten Trophoblasterkrankungen auf?

Massiv schwankende ß‑hCG(humanes Choriongonadotropin)-Werte im Serum

Fehldifferenzierung und/oder pathologische Proliferation des Trophoblastepithels

Triploider Chromosomensatz

Azyklische vaginale Blutungen

Infauste Prognose

An welchem Score orientiert sich die Risikostratifizierung der gestationsbedingten Trophoblasterkrankungen?

FIGO(Fédération Internationale de Gynécologie et d’Obstétrique)-Score.

Fisher-Score.

BISAP(Bedside Index for Severity in Acute Pancreatitis)-Score.

An keinem Score; es sollte individuell die Therapie den Bedürfnissen und lokalen Gegebenheiten angepasst werden.

McIsaac-Score.

Die 37-jährige Frau Schmidt hat nach einer Hysterektomie die Diagnose einer invasiven Blasenmole erhalten. Welche Staginguntersuchungen sind nach der aktuellen Leitlinie bei der Patientin empfohlen?

Gynäkologische Inspektions- und Tastuntersuchung, Computertomographie (CT) des Thorax/Abdomens, Magnetresonanztomographie (MRT) des Schädels, Skelettszintigramm

Gynäkologische Inspektions- und Tastuntersuchung, CT Thorax/Abdomen, MRT Becken

Abdomensonographie, Thoraxröntgen, MRT Becken

Transvaginalsonographie, CT Thorax/Abdomen, MRT Becken

Gynäkologische Inspektions- und Tastuntersuchung, Transvaginalsonographie, CT Thorax/Abdomen, MRT Schädel

Eine 39-jährige Patientin stellt sich anamnestisch nach einer Fehlgeburt mit einem humanen Choriongonadotropin (hCG) von 600.000 IU/l bei Ihnen vor. Der Uterus ist deutlich vergrößert, und sie berichtet über azyklische vaginale Blutungen und eine generelle Reduktion des Allgemeinzustands. Welche der folgenden Diagnosen ist am ehesten zutreffend?

Regelrechter Verlauf nach einem Abort

Chorionkarzinom

Erneute Mehrlingsschwangerschaft

Fehlerhafte hCG-Messung

Endomyometritis

Eine 27-jährige Patientin mit deutlich erhöhten Serum-hCG(humanes Choriongonadotropin)-Werten stellt sich in Ihrer Praxis vor. Welche klinischen Symptome erwarten Sie bei einer massiven hCG-Produktion am ehesten?

Hypothyreose, Hyperemesis gravidarum, verstärkte Akne

Hypothyreose, Hyperemesis gravidarum, Präeklampsie

Hyperemesis gravidarum, Hypothyreose, verstärkte Akne

Hyperthyreose, Hyperemesis gravidarum, Präeklampsie

Hyperthyreiose, periphere Ödembildung, verstärkte Akne

Im ersten transvaginalen Ultraschall nach Feststellung der Schwangerschaft zeigen sich bei einer 29-jährien Patientin in der anamnestisch 11. Schwangerschaftswoche intrauterin echoleere Bläschen ohne Chorionhöhle oder Embryonalanlage. Wie lautet Ihre Verdachtsdiagnose am ehesten?

Es handelt sich um eine Blasenmole.

Das hier beschriebene sog. Schneegestöber findet man bei einer Partialmole.

Es handelt sich vermutlich um eine frühe Schwangerschaft, und der Entbindungstermin sollte korrigiert werden.

Es handelt sich um eine invasive Mole.

Es handelt sich um ein Chorionkarzinom.

Eine Patientin weist unerwartet einen erhöhten Serum-hCG(humanes Choriongonadotropin)-Wert auf. Was ist Ihr nächster Schritt?

Notfallmäßige Saugkürettage

Eilige Durchführung einer Computertomographie des Thorax/Abdomens und einer Magnetresonanztomographie des Schädels zum Metastasenausschluss und zur Therapieplanung

Ausschluss von einer vorherigen Vitamin-H(Biotin)-Einnahme, welche zu einem erhöhten hCG-Wert führt

Erneute Kontrolle des hCG-Wertes im Urin

Ausschluss einer erniedrigten Leukozytenzahl oder eines erniedrigten Serumwertes der alkalischen Phosphatase als Störfaktor der Messung

Wie häufig treten gestationsbedingte Trophoblasterkrankungen auf?

1–2/1000 Geburten/Jahr.

1–2/10.000 Geburten/Jahr.

Extrem selten, < 1–2/100.000 Geburten/Jahr.

1–2/100 Geburten/Jahr.

Die Häufigkeit ist unbekannt.

Frau M. wird zu Ihnen überwiesen bei histologisch gesicherter Partialmole und Trophoblastpersistenz nach der Saugkürettage. Wie sieht Ihr nächster Handlungsschritt aus?

Operationsplanung zur kurativen Hysterektomie

Staginguntersuchung

Da eine Partialmole per definitionem eine Low-risk-GTD (gestationsbedingte Trophoblasterkrankung) ist, wird eine Therapie mit Methotrexat (MTX) eingeleitet.

Start einer Chemotherapie mit EMA-CO(Etoposid, Actinomycin D, MTX, Folat, Vincristin, Cyclophosphamid)-Schema

Vorerst „watch and wait“ mit der Möglichkeit einer spontanen Remission

Eine 41-jährige Patientin mit Chorionkarzinom zeigt nach der Polychemotherapie nach dem EMA-CO(Etoposid, Actinomycin D, Methotrexat, Folat, Vincristin, Cyclophosphamid)-Schema eine Therapieresistenz. Wie gehen Sie weiter vor?

Erneuter Versuch mittels Actinomycin D

Polychemotherapie mittels EMA-EP(Etoposid, Cisplatin, Methotrexat [MTX], Folat)- oder BEP(Bleomycin, Etoposid, Cisplatin)-Schema

Operative Therapie mittels Hysterektomie und ggf. Metastasenchirurgie

Polychemotherapie gemäß des BEACOPP(Bleomycin, Etoposid, Doxorubicin, Cyclophosphamid, Vincristin, Procarbazin, Prednison)-Schemas

Re-Induktions-Versuch mit dosisdichtem und dosisintensiviertem MTX

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Linz, V.C., Battista, M.J., Jäkel, J. et al. Management von Trophoblasterkrankungen. Onkologe 27, 941–952 (2021). https://doi.org/10.1007/s00761-021-00998-5

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Schlüsselwörter

  • Gestationsbedingte Trophoblasterkrankungen
  • Choriongonadotropin
  • Chorionkarzinom
  • Molenschwangerschaft
  • Leitlinie

Keywords

  • Gestational trophoblastic disease
  • Chorionic gonadotropin
  • Choriocarcinoma
  • Molar pregnancy
  • Guidelines