Severe Traumatic Brain Injury in Austria VI: Effects of guideline-based management

Zusammenfassung

ZIELE: Das Ziel der vorliegenden Arbeit ist es, die Zusammenhänge zwischen den Ergebnissen der Behandlung und den einzelnen Empfehlungen der Richtlinien darzustellen. PATIENTEN UND METHODEN: Es standen Datensätze von 405 Patienten zur Verfügung, die von 5 österreichischen Zentren in die Studie inkludiert worden waren. Analysiert wurde, in welchem Ausmaß die Behandlung der Patienten den Richtlinien der "Brain Trauma Foundation" folgte. Hierzu wurde ein Algorithmus entwickelt, mittels dessen sich die Compliance mit den Richtlinien für jeden Patienten Tag für Tag überprüfen ließ und der einen Score ergab, der dann für weitere Analysen herangezogen wurde. Mit diesem Score wurden die Beziehungen zwischen einzelnen Empfehlungen und dem Überleben der Intensivbehandlung, gutem Zustand nach einem Jahr, und der Dauer von Intensivbehandlung und Spitalsaufenthalt analysiert. Dies erfolgte mittels logistischer Regression, wobei für die Faktoren Alter, Injury Severity Score und Glasgow Coma Scale korrigiert wurde. ERGEBNISSE: Die Option "Prähospitale Therapie" wurde in 84% der Fälle angewandt, und die Richtlinie "Rasche Schocktherapie" wurde bei 79% erfüllt. Am häufigsten wurde die Richtlinie befolgt, den intrakraniellen Druck ab einer Höhe von 25 mmHg zu therapieren (89%). Die Option, den zerebralen Perfusionsdruck über 70 mmHg zu halten, wurde nur selten befolgt (29%). Ein statistisch signifikanter positiver Einfluss der Befolgung von Empfehlungen auf das Überleben der Intensivbehandlung fand sich nur für die Richtlinie "Rasche Schocktherapie" und für die Option "Zerebraler Perfusionsdruck". Für einige andere Empfehlungen (zu Technik der Hirndruckmessung, Hyperventilation, Antiepileptika) sowie für den Gesamtscore fand sich ebenfalls ein positiver Einfluss (nicht signifikant). Für die Befolgung der übrigen Empfehlungen fand sich ein (nicht signifikanter) negativer Einfluss auf das Überleben der Intensivbehandlung. Bei der Analyse der Beziehung von Compliance Scores und Dauer von Intensiv- und Spitalsaufenthalt von Überlebenden zeigte sich, dass die Implementierung der Empfehlungen zur Technik der Hirndruckmessung den Intensiv- und Spitalsaufenthalt verkürzte. Befolgte man die Richtlinie zur Hyperventilation, so resultierte eine Verkürzung des Intensiv- und eine Verlängerung des Spitalsaufenthalts, befolgte man jene zu Mannitol, so wurde der Spitals-, jedoch nicht der Intensivaufenthalt verkürzt. Unterlassung der Verwendung von Kortikosteroiden (Standard) resultierte in einer Verkürzung von Intensiv- und Spitalsaufenthalt. Vermeidung der prophylaktischen Anwendung von Antiepileptika (Standard) führte zu einer Verkürzung des Intensivaufenthalts. Würde man alle Richtlinien befolgen, so würde dies zu einer Verlängerung des Intensiv- und einer Verkürzung des Spitalsaufenthalt führen. SCHLUSSFOLGERUNGEN: Die Empfehlungen zur Schocktherapie und zur Aufrechterhaltung des zerebralen Perfusionsdruck führten zu einer höheren Rate an Überlebenden und sollten deshalb immer umgesetzt werden. Da die Umsetzung der Richtlinien eine Verkürzung des Spitalsaufenthalts zu Folge haben könnte ist die Implementierung eines entsprechenden Programms aus ökonomischer Sicht ebenfalls zu befürworten.

Summary

OBJECTIVES: The goal of this paper is to report relations between health outcomes and implementation of individual recommendations of the guidelines. PATIENTS AND METHODS: Data sets from 405 patients included by 5 Austrian hospitals were available. The analysis focused on the compliance of treatment modalities to TBI guidelines recommendations. Compliance was evaluated based on scores developed specifically for this purpose. To evaluate the relations between the TBI guidelines compliance and outcomes the estimation of odds ratios was computed using multiple as well as logistic regression with age, ISS and initial GCS used to control confounding. RESULTS: The option on prehospital resuscitation was followed in 84%, the guideline on early resuscitation was followed in 79%. The guideline on intracranial pressure treatment threshold was the most closely followed one (89%). The option on cerebral perfusion pressure was followed in less than 30% of patients. Only the scores on resuscitation of blood pressure and oxygenation and on cerebral perfusion pressure were positively and statistically significantly related to ICU survival. Positive relations were also found for adherence to the recommendations on the type of monitoring, hyperventilation (guideline), prophylactic use of anti-seizure drugs, and the total of scores. The other recommendations were negatively related to ICU survival, but computed odds ratios were statistically not significant. Analysis of relations between compliance scores and length of ICU and hospitals stay in survivors showed that adherence to the recommendations on type of monitoring was related to a reduction of length of stay in ICU and hospital, adherence to the hyperventilation guideline was related to shortened ICU, but increased hospital stay, and adherence to the guideline on mannitol was related to reduced days in hospital, but not to days in ICU. Implementing the standard on corticosteroid use was related to a reduction of days both in hospital and ICU. Using the standard on prophylactic use of anti-seizure drugs was related to a reduction in ICU days. If all the recommendations were closely followed an increase of days in ICU would be observed, while the length of stay in hospital would be reduced. CONCLUSIONS: The relatively strong relation between initial resuscitation in the hospital and ICU survival provides a firm basis for future efforts of emergency teams. The positive influence of some of the recommendations on reduction of ICU or hospital days may provide economic incentives to promote guidelines implementation.