Möglichkeiten, Grenzen und Risiken in der Behandlung schmerzhafter Nervenschäden

Zusammenfassung

Fragestellung: Neuropathische Schmerzen führen zur sozialen Desintegration, sodass die Frage entsteht, was die moderne Mikrochirurgie dem entgegenstellen kann, wo deren Grenzen und wie Risiken zu definieren sind.

Grundlagen: Die historische Entwicklung der herrschenden pathoanatomischen Kenntnisse von Nervenläsionsgraden sowie von sekundären Fibrosereaktionen wird dargestellt, gefolgt von einer Zusammenfassung der Theorien zur Entstehung des neuropathischen Schmerzes.

Methoden: Die Behandlung des Entrapments, des Pseudoneuroms und des Neuroms erfolgt u. U. mikrochirurgisch mit den Methoden der externen oder interfaszikulären Neurolyse oder Nerventransplantation in Abhängigkeit von der Einschätzung des jeweiligen Läsionsgrads. Steht aber nicht die Wiederherstellung der Funktion, sondern die Beseitigung des neuropathischen Schmerzes im Vordergrund der Bemühung, rücken die Methoden der Neuromodulation und thermischen Neurotomie in den Vordergrund.

Diskussion: Es besteht eine gedankliche Kluft zwischen den modernen erprobten Methoden der Mikrochirurgie zur Funktionswiederherstellung und den kausalen Vorstellungen zum neuropathischen Schmerz. Kontinuierliche nozizeptive Reize antworten positiv auf die Mikrochirurgie, neuropathische kaum mehr. Die in dieser Situation einsetzbare Neuromodulation hat Kompatibilitätsprobleme, die Neurotomie ist destruierend. Während so die Grenzen formuliert werden müssen, bestehen die Risiken zusätzlich darin, mit einer Operationsmethode einen neuropathischen Schmerz auch zu intensivieren bzw. ihn erst zu erzeugen. Bislang kennen wir keinen Parameter, der eine solche ungewöhnliche Entwicklung voraussagt.

Abstract

Introduction: Neuropathic pains often cause social disintegration of the patients, encouraging us to apply microsurgical techniques to peripheral nerve lesions, but there are limitations and risks to take into account when handling scarred nerve tissue.

Facts and theoretical considerations: The historical development of our microanatomical knowledge of grading of nerve lesions as well as facts on different fibrotic intraneural reactions are pointed out and additionally compared to today's theories of the origin of neuropathic pains. Methods: The microsurgical methods applied to entrapment syndromes, pseudoneuroma and neuroma formations consist of either external and interfascicular neurolysis or nerve grafting depending on the estimated grade of nerve lesion. If we primarily don't try to restore motor function after a nerve lesion but intend to achieve reduction of neuropathic pain due to a scarred nerve, the well-known methods of neuromodulation or thermic/cryoneurotomy increasingly become the treatment of choice.

Conclusions: There is no real mental connection existing between our successful microsurgical methods on restoration of nerve function and the theories of the origin of neuropathic pains. We do treat pain of nociceptive origin by means of neurolysis but have abandoned these methods more and more in the case of chronic neuropathic pain. But on the other hand, the neuromodulation and neurotomy methods preferred in these cases still have limitations in compatibility and success rates. In a few cases we even risk inducing or worsening chronic neuropathic pains by means of microsurgery and/or neurotomy of a lesioned nerve.