Diagnostik und Therapie klinisch relevanter paraneoplastischer Syndrome

Zusammenfassung

Paraneoplastische Syndrome (PS) sind seltene Erkrankungen mit oft komplexer klinischer Manifestation, die im Zusammenhang mit einer Tumorerkrankung auftreten, ohne direkt durch Tumorinvasion oder Kompression hervorgerufen zu werden. Pathogenetisch handelt es sich um eine tumorassoziierte Sekretion von Hormonen, Peptiden oder Zytokinen oder um immunologische Kreuzreaktivität zwischen malignem und gesundem Gewebe. Eine Kategorisierung erfolgt in endokrine, neurologische, dermatologische, rheumatologische und hämatologische PS. Am häufigsten sind PS mit kleinzelligen Bronchialkarzinomen, aber auch anderen Tumoren des Respirationstrakts, gynäkologischen Tumoren und hämatologischen Malignomen assoziiert. PS können der Tumordiagnose vorangehen, sodass eine frühzeitige Diagnose die Prognose der malignen Erkrankung verbessern kann. Die Diagnostik orientiert sich an der Klinik sowie an diagnostischen Methoden in Abhängigkeit von der zugrunde liegenden Pathogenese. Der wichtigste Therapieansatz besteht in der bestmöglichen Behandlung des Tumors, nur teilweise ist eine gezielte Therapie möglich. Die Übersicht fokussiert auf die klinisch am häufigsten auftretenden PS.

Abstract

Paraneoplastic syndromes (PS) are rare disorders with often complex clinical manifestations that occur in association with a tumor without being triggered by direct tumor invasion or compression. They arise from tumor secretions of hormones, peptides or cytokines or from immune cross-reactivity between malignant and healthy tissue. They are categorized into endocrine, neurological, dermatological, rheumatological, and hematological PS. The PS most commonly occurs in small cell lung carcinoma but also in association with other respiratory tract tumors, gynecological tumors, and hematological malignancies. The PS can precede a tumor diagnosis, therefore timely diagnosis can improve the prognosis of a malignant disease. The diagnostics are based on the clinical presentation as well as diagnostic methods depending on the underlying pathogenesis. The most important treatment approach involves the best possible treatment of the tumor and a targeted treatment is only sometimes possible. This review focuses on the clinically most frequently encountered PS.

CME-Fragebogen

Ein 50-jähriger Mann mit bekanntem kleinzelligen Bronchialkarzinom stellt sich mit Verwirrtheit, Übelkeit und Erbrechen, Kopfschmerzen sowie einem auffälligen Gangbild vor. Im Labor zeigt sich ein Natriumwert von 120 mmol/l. An welches paraneoplastische Syndrom denken Sie differenzialdiagnostisch?

Paraneoplastisches Cushing-Syndrom

Zerebelläre Degeneration

Hyperkalzämie

Syndrom der inadäquaten ADH(antidiuretisches Hormon)-Sekretion

Lambert-Eaton Myasthenie-Syndrom (LEMS)

Welche Charakteristika sind typisch für paraneoplastische Syndrome (PS)?

Sie treten im Endstadium einer Tumorerkrankung auf.

Sie werden durch neurologische Komorbiditäten getriggert.

Sie werden durch direkte Schädigung des Tumors oder von Metastasen hervorgerufen.

Paraneoplastische Syndrome (PS) können Nebenwirkungen einer Immuntherapie ähneln.

Sie sind im Allgemeinen gut behandelbar.

Ein 56-jähriger Mann mit Z. n. kurativer Operation eines Pankreaskarzinoms hat vor Kurzem seine adjuvante Chemotherapie begonnen. Nun wurde bei ihm eine tiefe Venenthrombose des linken Beins diagnostiziert. Welches weitere Vorgehen ist angezeigt?

Sie raten dem Patienten, sich möglichst wenig zu bewegen.

Stoppen der adjuvanten Chemotherapie.

Sofortige Einleitung einer Antikoagulation mit niedermolekularem Heparin oder einem direkten oralen Antikoagulans (DOAK).

Erhöhung der täglichen Trinkmenge auf mindestens 3 l.

Durchführung wöchentlicher duplexsonographischer Kontrollen der Thrombose inklusive D‑Dimer-Bestimmung.

Eine 64-jährige Patientin mit einem kleinzelligen Bronchialkarzinom weist eine deutliche Gewichtszunahme mit stammbetonter Fettverteilung auf. Die vorangegangene Dexamethasontherapie wurde bereits vor 4 Wochen beendet. Sie vermuten ein paraneoplastisches Cushing-Syndrom. Welche Diagnostik sollten Sie durchführen, um Ihren Verdacht zu erhärten?

Bestimmung von Fettstoffwechselparametern

Bestimmung des Kalziumwertes

Gabe von Dexamethason am Morgen, um den mitternächtlichen Kortisolwert zu bestimmen

Bestimmung des freien Kortisols im Serum

Bestimmung von adrenokortikotropem Hormon (ACTH) und Kortisol nach Gabe von CRH („corticotropin-releasing hormone“)

Welcher Befund für ein paraneoplastisches neurologisches Syndrom ist typisch?

Langsame Progredienz der Klinik.

Auffälliger cMRT(kraniale Magnetresonanztomographie)-Befund im Bereich des Frontallappens bei der limbischen Enzephalitis.

Am häufigsten werden Ri-Antikörper nachgewiesen.

Nachweis einer Meningeosis carcinomatosa.

Herabgesetzte sensible Nervenleitgeschwindigkeit in der Elektroneurographie bei der subakuten sensorischen Neuronopathie (SSN).

Welche Aussage zu Therapieoptionen bei paraneoplastischen neurologischen Syndromen (PNS) trifft zu?

Klassische PNS mit Antikörpern gegen intrazelluläre Antigene zeigen meist ein besseres Therapieansprechen.

Eine Immuntherapie, z. B. mit hochdosiertem Prednisolon, kann wirksam sein.

Die Immuntherapie sollte vor einer systemischen Tumortherapie erfolgen.

Beim Lambert-Eaton-Myasthenie-Syndrom wird eine Steigerung von antidiuretischem Hormon (ADH) im Bereich der Synapse angestrebt.

Therapieeffekte sind bei Nachweis von Hu-Antikörpern besonders gut.

Welche Therapiemaßnahmen finden bei der paraneoplastischen Hyperkalzämie Anwendung?

Eine Bisphosphonattherapie ist nur bei Nachweis von Knochenmetastasen indiziert.

Zu Beginn sollten Thiaziddiuretika verwendet werden.

Als Hydratationstherapie ist eine Infusion mit hypertoner Kochsalzlösung (NaCl 3 %) notwendig.

Medikamente, die zu einer Induktion von Cytochrom P450 führen können (z. B. Azol-Antimykotika, Makrolide) müssen pausiert werden.

Kalzitonin wird mit Glukokortikoiden kombiniert, um eine Tachyphylaxie gegenüber Kalzitonin zu verzögern.

Ein Patient mit einem Bronchialkarzinom klagt über Missempfindungen lateral am linken Oberschenkel sowie am linken Schultergelenk. Sie vermuten eine paraneoplastisch bedingte subakute sensorische Neuropathie (SSN). Welchen weiteren Befund erwarten Sie?

Der Patient hat begleitend einen nozizeptiven Schmerz.

Die Befunde in der Elektromyographie (EMG) sind pathologisch.

Die Antikörperdiagnostik weist onkoneuronale Antikörper mit intrazellulärem Epitop nach.

Der Mini-Mental-Status-Test ist pathologisch.

In der Labordiagnostik liegt ein Vitamin-B12-Mangel vor.

Eine kachektische Patientin mit einem kleinzelligen Bronchialkarzinom (SCLC) stellt sich wegen Übelkeit und Verwirrtheit bei Ihnen vor. Wegen Knochenmetastasen erhält sie eine Opioidtherapie, die zuletzt gesteigert wurde. Im Labor findet sich ein Natrium von 120 mmol/l. Welche Aussage ist zutreffend?

Die Opioidtherapie trägt zu den Beschwerden wahrscheinlich nicht bei.

Aufgrund der Verwirrtheit ist eine schnelle Normalisierung des Natriumspiegels essenziell.

Übelkeit und Verwirrtheit können insbesondere beim SCLC auch ein Hinweis auf eine Hirnmetastasierung sein.

Aufgrund der begleitenden Kachexie ist von einem Albuminmangel auszugehen, sodass der Natriumwert falsch-niedrig und nicht behandlungsbedürftig ist.

Aufgrund der Knochenmetastasen könnte differenzialdiagnostisch auch eine Hypokalzämie vorliegen, die Übelkeit und Verwirrtheit bedingt.

Ein 70-jähriger Patient mit einem kleinzelligen Bronchialkarzinom (SCLC) kommt wegen zunehmender Schwäche in den Oberschenkeln in die Sprechstunde. Welcher Befund ist typisch für ein Lambert-Eaton-Myasthenie-Syndrom?

Anamnestisch beschreibt der Patient eine ausgeprägte Müdigkeit.

Der Patient berichtet über Schluckstörungen.

In der Antikörperdiagnostik finden sich Ri-Antikörper.

Nach wiederholter Kontraktion der paretischen Muskulatur nimmt die Schwäche zu.

In der kranialen Magnetresonanztomographie (cMRT) zeigen sich multiple Hirnmetastasen.