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Schmerzen bei multipler Sklerose und Neuromyelitis-optica-Spektrum-Erkrankungen

Pain in multiple sclerosis and neuromyelitis optica spectrum disorders

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Zusammenfassung

Multiple Sklerose und Neuromyelitis-optica-Spektrum-Erkrankungen sind autoimmun-entzündliche Erkrankungen des zentralen Nervensystems, die zu vielfältigen neurologischen Beschwerden und Schmerzsyndromen führen können, sowohl akut im Rahmen eines Erkrankungsschubs als auch chronisch, wobei Letzteres die Lebensqualität teils erheblich reduziert. Die Ätiologie der Schmerzen ist sehr heterogen, deren rasche differenzialdiagnostische Zuordnung jedoch entscheidend, um differenzierte Therapiestrategien einleiten zu können. Von Schmerzen als mögliches (frühes) Symptom eines akuten Erkrankungsschubs müssen chronische Schmerzen abgegrenzt, weiter differenziert und individuell behandelt werden. Hierzu zählen zentral-neuropathische und spastikassoziierte Schmerzen, muskuloskeletale Schmerzen durch Fehlbelastung sowie Schmerzen als Nebenwirkungen der Immuntherapien und im Kontext von Komorbiditäten. Aufgrund der mangelhaften Datenlage sind die Therapiestrategien häufig unzureichend evidenzbasiert.

Abstract

Multiple sclerosis and neuromyelitis optica spectrum disorders are autoimmune inflammatory diseases of the central nervous system, which can lead to a multitude of neurological complaints and pain syndromes. Pain may be an acute symptom during disease exacerbation as well as a chronic symptom, whereby the latter sometimes substantially reduces the quality of life. The etiology of pain is very heterogeneous but the rapid differential diagnostic classification is decisive in order to be able to initiate a differentiated treatment strategy. Chronic pain must be differentiated from pain as a possible (early) symptom of an acute disease exacerbation, classified in more detail and individually treated. These include central neuropathic pain, pain associated with spasticity, musculoskeletal pain due to excess loading and pain as a side effect of immunotherapy and in the context of comorbidities. The treatment strategies are often insufficiently evidence-based due to the lack of data.

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Abb. 1
Abb. 2
Abb. 3

Abbreviations

AQP4:

Aquaporin‑4

MOGAD:

Myelin-Oligodendrozyten-Glykoprotein-Antikörper-assoziierte Erkrankung

MRT:

Magnetresonanztomographie

MS:

Multiple Sklerose

NMOSD:

Neuromyelitis-optica-Spektrum-Erkrankung

NRS:

Numerische Rating-Skala

SNRI:

Selektive Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer

TN:

Trigeminusneuralgie

ZNS:

Zentrales Nervensystem

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Correspondence to Hannah L. Pellkofer.

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Interessenkonflikt

Gemäß den Richtlinien des Springer Medizin Verlags werden Autoren und Wissenschaftliche Leitung im Rahmen der Manuskripterstellung und Manuskriptfreigabe aufgefordert, eine vollständige Erklärung zu ihren finanziellen und nichtfinanziellen Interessen abzugeben.

Autoren

H.L. Pellkofer: A. Finanzielle Interessen: Honorar für Vortragstätigkeit und Beratertätigkeit: Roche Pharma, Biogen. Die Zuwendung steht nicht in unmittelbarem Zusammenhang mit dem Thema des Artikels. B. Nichtfinanzielle Interessen: Angestellte Neurologin, Oberärztin, Institut für Klinische Neuroimmunologie des LMU Klinikums München, angestellte Lehrtätigkeit an der staatlichen Berufsschule für Gesundheits- und Krankenpflege am LMU Klinikum. Mitglied der Neuromyelitis optica Studiengruppe (NEMOS). T. Kümpfel: A. Finanzielle Interessen: Unterstützung für wissenschaftliche Projekte in Form geldwerter Leistungen für Personal und Forschungsmaterialien: Novartis, Chugai Pharma. – Finanzielle Unterstützung für Vortragstätigkeit: Bayer HealthCare, Teva Pharma, Merck, Novartis Pharma, Sanofi-Aventis/Genzyme, CLB Behring, Roche Pharma, Biogen. – B. Nichtfinanzielle Interessen: Angestellte Neurologin, leitende Oberärztin, Institut für Klinische Neuroimmunologie, LMU Klinikum München | Mitgliedschaften: Deutsche Gesellschaft für Neurologie (DGN), Krankheitsbezogenes Kompetenznetz Multiple Sklerose (KKNMS), Deutsche Multiple Sklerose Gesellschaft (DMSG), Neuromyelitis optica Studiengruppe (NEMOS), German Network for Research on Autoimmune Encephalitis (GENERATE).

Wissenschaftliche Leitung

Die vollständige Erklärung zum Interessenkonflikt der Wissenschaftlichen Leitung finden Sie am Kurs der zertifizierten Fortbildung auf www.springermedizin.de/cme.

Der Verlag

erklärt, dass für die Publikation dieser CME-Fortbildung keine Sponsorengelder an den Verlag fließen.

Für diesen Beitrag wurden von den Autorinnen keine Studien an Menschen oder Tieren durchgeführt. Für die aufgeführten Studien gelten die jeweils dort angegebenen ethischen Richtlinien.

Additional information

Wissenschaftliche Leitung

S. Förderreuther, München

R. Sabatowski, Dresden

CME-Fragebogen

CME-Fragebogen

Wie würden Sie die Ätiologie des Schmerzes der in der initialen Fallvignette geschilderten Patientin am ehesten einordnen?

Zentral-neuropathisch

Spastikassoziiert

Unspezifisch

Muskuloskeletal

Nozizeptiv

Eine Patientin mit bekannter Neuromyelitis-optica-Spektrum-Erkrankung und langstreckiger thorakaler Myelitis vor 1 Jahr stellt sich mit residuellen, brennenden Dauerschmerzen der Beine in Ihrer Praxis vor. Welche medikamentöse Kombination würden Sie für die Erstlinientherapie wählen?

Carbamazepin oder Oxcarbazepin plus Mirtazapin

Tramadol plus Ibuprofen

Baclofen plus intensivierte Physiotherapie

Gabapentin oder Pregabalin plus Duloxetin

Lidocain transdermal plus Nabiximols oromukosal

Welche Aussage zu Kopfschmerzen bei multipler Sklerose (MS)/Neuromyelitis-optica-Spektrum-Erkrankung/Myelin-Oligodendrozyten-Glykoprotein-Antikörper-assoziierter Erkrankung (MOGAD) ist falsch?

Unspezifische Marklagerläsionen im kranialen MRT können auch bei Migränepatienten auftreten.

Bei MS-Patienten kommen Kopfschmerzen in der Frühphase der Erkrankung gehäuft vor.

Kopfschmerzen sind eine typische Nebenwirkung einer β‑Interferon-Immuntherapie bei MS.

Die Diagnose MS schließt das Vorliegen einer primären Kopfschmerzerkrankung aus.

Kopfschmerzen können insbesondere bei MOGAD ein frühes Schubsymptom darstellen.

Eine 40-jährige Frau stellt sich mit ausgeprägten brennenden linksseitig betonten gürtelförmigen Dauerschmerzen thorakoabdominal und im linken Bein vor. Klinisch findet sich unter anderem eine Reflexsteigerung an den Beinen und ein linksseitig positives Babinski-Zeichen. Welche nächsten Schritte sind am ehesten indiziert?

Steroidstoßtherapie ausschleichend über 8 Wochen

MRT der Lendenwirbelsäule und Aciclovir

MRT des Rückenmarks und Liquorpunktion

Verordnung von Physiotherapie und Verlaufskontrolle in 4 Wochen

Zügiger Beginn einer schubprophylaktischen Therapie der multiplen Sklerose

Beim erstmaligen Auftreten welcher dieser Schmerzen würden Sie am ehesten an einen Erkrankungsschub bei bekannter multipler Sklerose denken?

Dumpfe lumbale Rückenschmerzen mit Ausstrahlung in rechten dorsalen Oberschenkel

Schmerzen des rechten Augenbulbus mit Verstärkung bei Augenbewegungen

Postprandiale Oberbauchschmerzen

Nächtlich betonter Brennschmerz Dermatom Th6 mit Effloreszenzen

Multilokuläre Gelenkschmerzen

Welche Aussage zur Therapie der multiple-Sklerose(MS)-assoziierten Trigeminusneuralgie ist richtig?

Vorteil der Radiochirurgie ist der rasch einsetzende Therapieeffekt.

Vorteil perkutaner Verfahren ist der hohe Anteil dauerhaft schmerzfreier Patienten.

Die Natriumkanalblocker Carbamazepin und Oxcarbazepin sind bei MS besonders gut verträglich.

Lamotrigin kann rasch eindosiert werden und ist daher in der akuten Exazerbation gut geeignet.

Carbamazepin ist bei zusätzlich bestehenden Dauerschmerzen oft nicht ausreichend wirksam.

Ein 45-jähriger Mann mit bekannter multipler Sklerose stellt sich wegen neu aufgetretener, den Rücken hinabziehender elektrisierender Missempfindungen bei Kopfneigung vor. Welches sind die nächsten sinnvollen Maßnahmen?

MRT des Schädels und Schmerztherapie mit nichtsteroidalen Antirheumatika (NSAR) und niederpotenten Opioiden.

Aufgrund des Lhermitte-Zeichens MRT der Halswirbelsäule (HWS) und abhängig vom Befund ggf. hoch dosierte Steroidtherapie

Aufgrund des Meningismus 2 Wochen Ceftriaxon und Ampicillin

Behandlung der Spastik mit Baclofen, bei unzureichender Wirksamkeit auch Tetrahydrocannabinol/Cannabidiol

Röntgen der Halswirbelsäule (HWS) in zwei Ebenen und Ruhigstellung für 1 Woche

Welche Aussage zu multiple-Sklerose(MS)- bzw. Neuromyelitis-optica-Spektrum-Erkrankung(NMOSD)-bedingten Schmerzen trifft zu?

Starke zentral-neuropathische Schmerzen treten bei NMOSD deutlich häufiger auf als bei MS.

Die Wirksamkeit einer Therapie mit Antikonvulsiva und Antidepressiva kann nach wenigen Tagen abgeschätzt werden.

Über Jahre anhaltende Bulbusschmerzen sind typisches Residuum einer Optikusneuritis.

Körperliche Schonung ist aufgrund der autoimmunen Ätiologie der Erkrankungen erforderlich.

Fatigue und Depression haben auf die Schmerzintensität bei MS keinen Einfluss.

Welche Aussage zur multiple-Sklerose(MS)- bzw. Neuromyelitis-optica-Spektrum-Erkrankung(NMOSD)-bedingten Spastik ist korrekt?

Spastik selbst verursacht keine Schmerzen, nur die daraus resultierenden Folgeschäden wie Kontrakturen, Ulzerationen und Subluxationen.

Charakteristisch für spastikassoziierte Schmerzen sind nächtlich betonte, oberflächliche Brennschmerzen und Allodynien.

Bei Unverträglichkeit von oralem Baclofen sollte im nächsten Schritt eine intrathekale Applikation via Pumpe erfolgen.

Orale Antispastika erhöhen die Muskelkraft durch Reduktion der Spastik.

Bei anhaltendem spontan positivem Babinski-Zeichen mit schmerzhaften Druckulzerationen der dorsalen Großzehe kann eine lokale Botulinumtoxinapplikation hilfreich sein.

Ein 30-jähriger, bislang gesunder Mann stellt sich mit neu aufgetretenen, bis zu 30 × am Tag einschießenden, jeweils Sekunden dauernden, stärksten Schmerzattacken im ersten Trigeminusast rechts vor. Darüber hinaus besteht eine Hypästhesie in diesem Bereich. Welche Untersuchung ist im ersten Schritt sinnvoll?

Eine Schädel-CT mit Kontrastmittel

Aufgrund der typischen klinischen Symptome ist keine apparative Diagnostik erforderlich.

MRT des Neurokraniums mit Hirnstammfeinschichtung und Gefäßdarstellung

Transkranielle Duplexsonographie mit der Frage nach einem Gefäß-Nerv-Kontakt

Bestimmung von Aquaporin-4(AQP4)- und Myelin-Oligodendrozyten-Glykoprotein(MOG)-Antikörpern

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Pellkofer, H.L., Kümpfel, T. Schmerzen bei multipler Sklerose und Neuromyelitis-optica-Spektrum-Erkrankungen. Schmerz 35, 211–222 (2021). https://doi.org/10.1007/s00482-021-00554-5

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