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„Off label use“ in der Palliativmedizin

Off-label use in palliative medicine

Zusammenfassung

Palliativmedizin dient der Verbesserung der Lebensqualität bei unheilbaren Erkrankungen. Die medikamentöse Symptomkontrolle spielt dabei eine wichtige Rolle. „Off label use“ bezeichnet den Einsatz von Arzneimitteln außerhalb der Zulassung. Neben der Indikation können Anwendungsdauer, Applikationsweg und Mischung von Substanzen der Grund für einen „off label use“ sein. In der Palliativmedizin und Hospizversorgung ist der „off label use“ verbreitet und wahrscheinlich oft auch unumgänglich. Für die Planung und Durchführung einer Off-label-Therapie sollten neben arzneimittelbezogenen Informationen auch patientenbezogene Aspekte, Aufklärung, Therapieüberwachung und Dokumentation der Therapieeffekte Berücksichtigung finden. Nur so ist eine nach wissenschaftlichem Stand ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Therapie mit einem für den Einzelfall angemessenen Nutzen-Risiko-Verhältnis anzubieten. In Ermangelung von Zulassungsstudien kommt der Berichterstattung eine besondere Rolle zu.

Abstract

Palliative care serves to improve the quality of life in patients suffering from incurable diseases. Pharmacotherapy of distressing symptoms plays an important role. Off-label use refers to the use of drugs outside the marketing authorization. In addition to the indications off-label use may also be due to duration of treatment, route of administration and the admixture of substances. Off-label use is common in palliative and hospice care and is probably unavoidable in many cases. For treatment planning and realization of off-label therapy in clinical practice, patient-related aspects, information, therapy monitoring and documentation of therapy effects should be considered in addition to drug-related information. Only in this way it is possible to offer a scientifically adequate, appropriate and economic therapy that is linked to an appropriate risk-benefit ratio for the individual patient. Due to the lack of authorization studies, reporting is of particular importance.

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Abb. 1
Abb. 2
Abb. 3

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Correspondence to Constanze Rémi M.Sc..

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Interessenkonflikt

Gemäß den Richtlinien des Springer Medizin Verlags werden Autoren und Wissenschaftliche Leitung im Rahmen der Manuskripterstellung und Manuskriptfreigabe aufgefordert, eine vollständige Erklärung zu ihren finanziellen und nichtfinanziellen Interessen abzugeben.

Autoren

C. Rémi: A. Finanzielle Interessen: Fördergelder der Deutschen Krebshilfe für das Projekt „Therapieempfehlungen zum Umgang mit Off-Label-Use in der Palliativmedizin“ (Beginn 01/2021), Projektförderung der Deutschen Gesellschaft für Palliativmedizin für das Projekt „Off-Label-Use in der Palliativmedizin – Aufbau eines Informationsportals für Fachkreise“, Projektförderung der Dr. Werner Jackstädt-Stiftung für die Ausrichtung des 2. Dr. Werner Jackstädt-Expertenworkshops Off-Label-Use in der Palliativmedizin (07.01. und 08.01.2018, München), Projektförderung der Dr. Werner Jackstädt-Stiftung für die Ausrichtung des Dr. Werner Jackstädt-Expertenworkshops Off-Label-Use in der Palliativmedizin (07.01. und 08.01.2016, München), Projektförderung der Dr. August und Dr. Anni-Lesmüller-Stiftung für „Aufbau und Verstetigung eines Kompetenzzentrums Palliativpharmazie mit Zentralregister Off-Label Use in der Palliativmedizin“. – Vorträge und Lehrveranstaltungen (jeweils Honorare): Lehrtätigkeit für die Apothekerkammern Bayern, Baden-Württemberg und Schleswig-Holstein im Bereich Palliativpharmazie, „Arzneimitteltherapie in der Palliativmedizin: (neue) Konzepte & Indikationen“ (Landesverband Hospiz Niederösterreich. 11.10.2019, Wiener Neustadt. Österreich), „Safe prescribing“ (8th Guildford Advanced Pain & Symptom Management Courses. 09.09.–10.09.2019, Guilford, UK, 23.09.–24.09.2019, Manchester, UK), „Pharmakologische Besonderheiten bei Patienten in der Palliativmedizin“ (12. Forum Palliativmedizin – das Lebensende gestalten. 16.11.2018, Berlin), „Palliativmedizin: neue Arzneimittel, Konzepte, Indikationen“. (Palliativforum, Tiroler Hospiz-Gemeinschaft. 08.11.2018, Innsbruck, Österreich), „Der Umgang mit Medikamenten in Spritzenpumpen“ (Palliativforum, Tiroler Hospiz-Gemeinschaft. 08.11.2018, Hall in Tirol, Österreich), „Neue Arzneimittel, Konzepte und Indikationen in der Palliativmedizin“ (Mainzer Palliative Care Symposium. 23.02.2018, Mainz), „Richtig behandeln in der Palliativsituation – über die Rolle von Arzneimittelinteraktionen“.( PAIN meets PALLIATIVE CARE. 24.11.2017, Aachen), „Besondere Arzneiformen in der Palliativmedizin“ (54. Internationaler Fortbildungskurs für praktische und wissenschaftliche Pharmazie der Bundesapothekerkammer in Meran. 23.05.–25.05.2016, Meran), „Palliativmedizin und Geriatrie“ (Deutsche Pharmazeutische Gesellschaft, Landesgruppe Niedersachsen. 04.02.2016, Braunschweig.) – B. Nichtfinanzielle Interessen: Angestellte Apothekerin, Apotheke und Klinik und Poliklinik für Palliativmedizin, LMU Klinikum München | Mitgliedschaften: Aktionsbündnis Patientensicherheit, Deutsches Netzwerk Evidenzbasierte Medizin, Förderinitiative Pharmazeutische Betreuung, Deutsche Gesellschaft für Klinische Pharmazie, Deutsche Gesellschaft für Palliativmedizin, Deutsche Pharmazeutische Gesellschaft, Bundesverband Deutscher Krankenhausapotheker, Beirat der Zeitschrift für Palliativmedizin (seit 2019), Herausgeberbeirat der Zeitschrift Krankenhauspharmazie (seit 2015), wissenschaftliches Komitee für den Jahreskongress des Bundesverbands Deutscher Krankenhausapotheker e. V. (seit 2014), AG Curricula der Deutschen Gesellschaft für Palliativmedizin e. V. (2014–2018), Vertreterin des Bundesverbands Deutscher Krankenhausapotheker bei der Erstellung der S3-Leitlinie „Palliativmedizin für Patienten mit einer nicht heilbaren Krebserkrankung“ (seit 2013), Ausschuss Aus‑, Fort- und Weiterbildung des Bundesverbands Deutscher Krankenhausapotheker e. V. (2011–2019). C. Gerlach: A. Finanzielle Interessen: Forschungsförderung zur persönlichen Verfügung: Intramurale Forschungsförderung der Universitätsmedizin Mainz, Mainzer Wissenschaftsstiftung, Gutenberg Lehrkolleg der Johannes Gutenberg-Universität Mainz. – Referentenhonorar oder Kostenerstattung als passiver Teilnehmer: Interdisziplinäre Gesellschaft für Palliativmedizin Rheinland-Pfalz, Landesapothekerkammer Rheinland-Pfalz. – Bezahlter Berater/interner Schulungsreferent/Gehaltsempfänger o. Ä.: Amgen für die Entwicklung eines digitalen Patient-reported-outcome-measurement-Instruments für Patient*innen mit multiplem Myelom. – B. Nichtfinanzielle Interessen: Oberärztin der II. Medizinischen Klinik und Poliklinik (Onkologie, Hämatologie, Knochenmarktransplantation mit Sektion Pneumologie), Bereich Palliativmedizin, Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf, wissenschaftliche Mitarbeiterin der III. Medizinischen Klinik und Poliklinik der Universitätsmedizin Mainz, Abteilung für Palliativmedizin, leitende Ärztin der Mainzer Hospizgesellschaft | Mitgliedschaften: American Society of Clinical Oncology (ASCO), Deutsche Gesellschaft für Hämatologie und Medizinische Onkologie (DGHO), Deutsche Gesellschaft für Innere Medizin (DGIM), Deutsche Krebsgesellschaft (DKG), Interdisziplinäre Gesellschaft für Palliativmedizin Rheinland-Pfalz (iGP).

Wissenschaftliche Leitung

Die vollständige Erklärung zum Interessenkonflikt der Wissenschaftlichen Leitung finden Sie am Kurs der zertifizierten Fortbildung auf www.springermedizin.de/cme.

Der Verlag

erklärt, dass für die Publikation dieser CME-Fortbildung keine Sponsorengelder an den Verlag fließen.

Für diesen Beitrag wurden von den Autorinnen keine Studien an Menschen oder Tieren durchgeführt. Für die aufgeführten Studien gelten die jeweils dort angegebenen ethischen Richtlinien.

Additional information

Wissenschaftliche Leitung

S. Förderreuther, München

R. Sabatowski, Dresden

CME-Fragebogen

CME-Fragebogen

Eine 67-jährige Patientin mit kleinzelligem Lungenkarzinom mit bipulmonaler Tumorausbreitung, mediastinalen und rechtshilären Lymphknotenmetastasen sowie einem schmalen, aktuell nicht punktionswürdigen rechtsseitigen Pleuraerguss leidet unter Belastungsdyspnoe und Atemnotattacken. Akutes Koronarsyndrom (ACS), Pneumonie, Lungenembolien, eine obstruktive Lungenerkrankung und Pneumonitis wurden ausgeschlossen. Es besteht keine Hypoxämie. Sie möchten der Patientin zur Linderung der tumorassoziierten Atemnot 2‑mal 10 mg retardiertes Morphinsulfat verordnen. Was müssen Sie in diesem Zusammenhang hinsichtlich des „off label use“ beachten?

Die Gabe von Morphin zur Linderung von Atemnot ist unzulässig, weil es hierfür nicht zugelassen ist.

Vor der Off-label-Verordnung des Morphins sollte eine Genehmigung bei der Krankenkasse beantragt werden, da deren Entscheidung in spätestens 5 Wochen ausreichend schnell ist.

Die Morphingabe zur Behandlung von Atemnot in palliativer Intention ist nach aktuellem Stand des medizinischen Wissens nicht gerechtfertigt.

Das Betäubungsmittelrezept muss einen Verweis auf die Indikation Atemnot enthalten, um die verordnende ärztliche Person vor Regress zu schützen (Anlage VI zu § 35c Abs. 1 Sozialgesetzbuch V).

Die Verweigerung der hier gebotenen leitliniengerechten Off-label-use-Behandlung ist ethisch für einen Palliativmediziner nicht vertretbar.

Die Erstverordnung von Opioiden kann die Verordnung weiterer Medikamente außerhalb der Zulassung nach sich ziehen, z. B. die antiemetische Medikation bei Einleitung einer Opioidtherapie. Welcher Wirkstoff wird zur Behandlung der opioidinduzierten Übelkeit in der erweiterten S3-Leitlinie „Palliativmedizin für Patienten mit einer nicht heilbaren Krebserkrankung“ empfohlen?

Dexamethason

Dimenhydrinat

Dronabinol

Metoclopramid

Ondansetron

Ein 82-jähriger Patient mit Ileus bei hepatisch metastasiertem Sigmakarzinom leidet unter einem abdominellen Druckgefühl und rezidivierenden krampfartigen Schmerzen im linken Unterbauch (numerische Rating-Skala 7/10). Die verbleibende Lebenserwartung beläuft sich nach Einschätzung des ärztlichen und pflegerischen Teams auf wenige Tage. Welchen Schritt zur Schmerzlinderung unternehmen Sie als Erstes unter Einhaltung der Zulassung des Medikaments, Berücksichtigung der aktuellen Erkrankungssituation und Abwägung von Nutzen und Risiko für den Therapieerfolg?

4‑mal 1 g Metamizol als Tropfenlösung p.o.

4 g Metamizol als kontinuierliche intravenöse Infusion

4‑mal 1 g Metamizol als intravenöse Kurzinfusionen

2,5 g Metamizol i.v. bei Bedarf, bis zu 6‑mal täglich

2,5–5 mg Morphin s.c. bei Bedarf, maximal 1‑stündlich

Eine 75-jährige Patientin mit langjährig behandeltem ossär, hepatisch und zerebral metastasiertem Mammakarzinom befindet sich in der Sterbephase, führend ist dabei ein Leberversagen. Ihrem Wunsch entsprechend wird sie zu Hause von ihrem Ehemann und ihren beiden Töchtern mit Hilfe eines ambulanten Pflegediensts und der spezialisierten ambulanten Palliativversorgung versorgt und im Sterben begleitet. Zur Behandlung von möglichen Angst- und Unruhezuständen in der Sterbephase möchten Sie eine Bedarfsmedikation anordnen. Welche hierfür geeignete Therapieoption ist gängig in der Palliativmedizin, jedoch außerhalb der Zulassung?

Midazolam intranasal

Butylscopolamin s.c.

Arnica D6 p.o.

Morphin i.v.

Haloperidol s.c.

Ein 72-jähriger Patient mit fortgeschrittenem Pankreaskopfkarzinom zeigt Kratzer auf den Unterarmen und erhöhte Cholestaseparameter. Nach Implantation eines Gallengangsstents sinken die Laborwerte, aber der quälende Juckreiz persistiert, Colestyramin wird jedoch nicht vertragen. Er erhält gleichzeitig eine Therapie mit Hydromorphon 16 mg 2‑mal täglich p.o. Welcher zur aktuellen Behandlungssituation passende Therapieansatz ist am erfolgversprechendsten?

Bamipingel (zur Einreibung)

Naloxon i.v.

Diphenhydramin

Gabapentin

Buprenorphin

Welches der folgenden Praxisbeispiele aus der Palliativmedizin bezeichnet keinen „off label use“?

Einsatz von Haloperidol als Antiemetikum

Midazolam zur Sedierung auf der Palliativstation

Morphin s.c. bei Tumorschmerzen

Fentanyl intranasal bei Atemnot

Mirtazapin bei Insomnie

Ein 67-jähriger Patient überlebte vor 18 Jahren einen akuten Hinterwandinfarkt. Seit 5 Jahren leidet er an einer ischämischen Kardiomyopathie, aktuell mit peripheren Ödemen, Atemnot in Ruhe und gelegentlich retrosternalem Druckgefühl. Die Herzinsuffizienztherapie wurde wiederholt optimiert, auch unter stationären Bedingungen, der Patient erhält intermittierend Sauerstoff über Nasensonde. Dennoch quält ihn die Atemnot, die zu notfallmäßigen Wiedervorstellungen in der Klinik führt, ohne dass eine Besserung eintritt. Welchen Schritt unternehmen Sie als Nächstes?

Der Patient muss bei erneuter Atemnot wieder in die Klinik eingewiesen werden, da weitere Therapieversuche in den Bereich des „off label use“ fallen.

Nach Information des Patienten über Nutzen und Risiken einer niedrig dosierten Opioidtherapie kann ein Therapieversuch, z. B. mit einem Buprenorphinpflaster 5 µg/h, begonnen werden.

Ein palliativer „off label use“ ist bei diesem Patienten unzulässig, weil er keine onkologische Erkrankung hat.

Ein ambulanter „off label use“ ist bei diesem Patienten unzulässig, weil er >60 Jahre alt ist.

Vor Einleitung einer Opioidtherapie zur Linderung der Atemnot muss die Verordnung bei der Krankenkasse beantragt werden.

Bedingungen für die zuständige Krankenkasse, über einen Antrag auf Kostenübernahme zu entscheiden, sind in § 13 (3a) Sozialgesetzbuch V geregelt. Welche Regel trifft zu?

Zur Beantragung müssen spätestens 7 Tage vor Erstverordnung die von der jeweiligen Krankenkasse bereitgestellten Formulare verwendet werden.

Es gilt eine Bearbeitungsfrist der Krankenkasse von 2 Wochen ab Eingang des Antrags.

Wenn der Medizinische Dienst der Krankenversicherung eingeschaltet wird, gilt eine Bearbeitungsfrist von 5 Wochen ab Eingang des Antrags.

Wenn der Medizinische Dienst der Krankenversicherung eingeschaltet wird, muss dessen Entscheidung vor dem „off label use“ abgewartet werden.

Vom Versicherten >4 Wochen vor Zustimmung der beantragten Kostenübernahme geleistete Ausgaben für einen „off label use“ können nicht erstattet werden.

In der vom Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) formulierten Anlage VI (Verordnungsfähigkeit von zugelassenen Arzneimitteln in nicht zugelassenen Anwendungsgebieten) zum § 35c Abs. 1 Sozialgesetzbuch (SGB) V (Zulassungsüberschreitende Anwendung von Arzneimitteln) finden sich zahlreiche praktische Hinweise zum „off label use“. Welche Aussage trifft dabei zu?

Es ist arzneimittelrechtlich nicht zulässig, dass neben den konkret zugelassenen Fertigarzneimitteln auch andere wirkstoffgleiche Arzneimittel mit gleicher Wirkstärke und vergleichbarer Darreichungsform verordnet werden.

Die Anlage enthält neben antineoplastischen Substanzen einige Koanalgetika, die für den palliativmedizinischen Einsatz bei schweren, lebenslimitierenden Erkrankungen relevant sind.

Für die Abgabe von Bewertungen zum Stand der wissenschaftlichen Erkenntnis über die Anwendung von zugelassenen Arzneimitteln für Indikationsbereiche, für die sie nach dem Arzneimittelgesetz nicht zugelassen sind, bedarf es der Zustimmung der vom G‑BA benannten Expertengruppen.

Der G‑BA sowie das Bundesministerium für Gesundheit können eine Expertengruppe mit der Bewertung von zugelassenen Arzneimitteln in nicht zugelassenen Anwendungsgebieten beauftragen.

Leisten Studien nach § 35c Abs. 1 SGB V für die Erweiterung einer Zulassung einen entscheidenden Beitrag, beantragt in der Regel die Krankenkasse die Zulassungserweiterung beim pharmazeutischen Hersteller.

Ein 56-jähriger Patient mit fortgeschrittenem unheilbarem Pleuramesotheliom berichtet über seit 3 Wochen zunehmende stechende Schmerzen im Bereich der rechts lateralen Thoraxwand (numerische Rating-Skala 5/10 in Ruhe und gegen Abend 8/10) sowie ca. 5- bis 6‑mal täglich einschießende Schmerzen in derselben Region, die nach einigen Sekunden selbstlimitierend sind. Ein trockener Husten quält ihn schon seit Längerem. Der Patient bittet Sie außerdem darum, „dieses Methadon“ zu verordnen, von dessen Wirkung gegen Krebs er im Internet erfahren habe. Bisher ist er noch opioidnaiv. Für die Behandlung welches Symptoms dieses Patienten besteht bei den aufgeführten Handlungsoptionen eine Zulassung?

Verordnung L‑Methadon-Tropfen zur Analgesie

Verordnung von Methadontropfen zur Tumortherapie

Verordnung von unretardiertem sublingualem Fentanyl bei Schmerzen

Verordnung von Methadontropfen als Antitussivum

Verordnung von Methadon s.c. zur Analgesie

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Rémi, C., Gerlach, C. „Off label use“ in der Palliativmedizin. Schmerz 35, 61–73 (2021). https://doi.org/10.1007/s00482-020-00522-5

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Schlüsselwörter

  • Hospiz
  • Versorgung am Lebensende
  • Arzneimittelzulassung
  • Kostenerstattung/Arzneimitteltherapie
  • Behandlungsdokumentation
  • Palliative Care

Keywords

  • Hospices
  • Terminal care
  • Drug approval
  • Remuneration/drug therapy
  • Documentation/treatment
  • Palliative Care