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Wirksamkeit, Verträglichkeit und Sicherheit von Cannabinoiden in der Gastroenterologie

Eine systematische Übersichtsarbeit

Efficacy, tolerability, and safety of cannabinoids in gastroenterology

A systematic review

Zusammenfassung

Hintergrund

Der medizinische Gebrauch von Cannabisprodukten in der Gastroenterologie wird für chronisch-entzündliche Darmerkrankungen (CED), das Reizdarmsyndrom (RDS) und die chronische Pankreatitis diskutiert.

Material und Methoden

Eine systematische Literatursuche bis März 2015 wurde in den Datenbanken Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL), PubMed, www.cannabis-med.org und Clinicaltrials.gov durchgeführt. Gesucht wurde nach randomisierten, kontrollierten Studien (RCT) mit einer Studiendauer von ≥ 4 Wochen und einer Studienteilnehmerzahl von mindestens n = 10 pro Studienarm mit Medizinalhanf und/oder pharmazeutischen Cannabinoiden bei CED, RDS und chronischer Pankreatitis. Klinische Endpunkte der Analyse waren Wirksamkeit (Schmerz, Übelkeit, Appetit/Gewicht, Durchfälle, gesundheitsbezogene Lebensqualität und bei CED Remissionsraten), Verträglichkeit (Abbruchrate wegen Nebenwirkungen) und Sicherheit (schwerwiegende Nebenwirkungen). Die methodische Qualität der RCT wurde mit dem Cochrane Risk of Bias Tool evaluiert.

Ergebnisse

Es wurde lediglich eine RCT mit Medizinalhanf bei 21 Morbus-Crohn-Patienten gefunden. Die Studie war zu klein, um einen signifikanten Unterschied in der Remissionsrate nachzuweisen, jedoch ergaben sich Hinweise darauf, dass der Konsum von Medizinalhanf zur Reduktion von Bauchschmerzen und Besserung des Appetits führte. Das methodische Risiko der Studie war hoch. Die Ergebnisse von je einer RCT mit pharmazeutischen Cannabisprodukten bei CED bzw. chronischer Pankreatitis waren noch nicht veröffentlicht. RCTs mit therapeutischer Zielsetzung beim RDS wurden nicht gefunden. Eine cannabisinduzierte akute Pankreatitis wurde in mehreren Fallberichten beschrieben.

Schlussfolgerungen

Cannabinoide eignen sich möglicherweise zur symptomatischen Therapie von Morbus-Crohn-assoziierten Beschwerden wie Schmerz, Übelkeit und Appetitlosigkeit. Um den potenziellen therapeutischen Nutzen sowie die Risiken von Cannabisprodukten in der Gastroenterologie zu beurteilen, sind jedoch methodisch hochwertige Studien mit ausreichender Patientenzahl und Studiendauer notwendig. Aktuell kann ein individueller Heilversuch mit Tetrahydrocannabinol in der Gastroenterologie nur bei Morbus Crohn zur Symptomlinderung von Schmerzen und Appetitlosigkeit und nur nach Versagen aller etablierten medikamentösen Therapieoptionen sowie nach sorgfältiger Nutzen-Risiko-Abwägung erwogen werden.

Abstract

Background

The medical use of cannabis is discussed in gastroenterology for inflammatory bowel diseases (IBD), irritable bowel syndrome (IBS), and chronic pancreatitis.

Materials and methods

A systematic literature search until March 2015 was performed in the databases Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL), PubMed, www.cannabis-med.org, and clinicaltrials.gov. Randomized controlled trials (RCT) investigating herbal cannabis and/or pharmaceutical cannabinoids in IBD, IBS, or chronic pancreatitis with a study duration of ≥ 4 weeks and a sample size of at least n = 10 per study arm were identified. Clinical outcomes comprised efficacy (pain, nausea, appetite/weight, diarrhea, health-related quality of life, and remission rates for IBD), tolerability (drop-out rate due to side effects), and safety (severe side effects). Methodology quality of RCTs was evaluated with the Cochrane Risk of Bias Tool.

Results

Only one RCT treating 21 patients with Crohn’s disease and herbal cannabis was identified. The study revealed no significant differences of remission rate because of low statistical power. However, there was a clear tendency for less abdominal pain and improved appetite with medical cannabis. The methodological risk of the study was high. Furthermore, results of two RCTs investigating synthetic cannabis in IBD and chronic pancreatitis, respectively, have not yet been released. No RCT for IBS was found. Several case reports described cannabis-induced acute pancreatitis.

Conclusions

Cannabis may be useful for symptom relief in Crohn’s disease such as pain, nausea, and loss of appetite. However, studies with high methodological quality, sufficient sample size, and study duration are mandatory to determine potential therapeutic effects and risks of cannabis in gastroenterology. Currently, use of tetrahydrocannabinol to alleviate symptoms such as pain and appetite loss in Crohn’s disease should only be considered in individual patients after failure of established medical therapies and only after careful risk–benefit assessment.

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Abb. 1

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Correspondence to W. Häuser.

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Interessenkonflikt

M.S. Volz erhielt 2014 eine Forschungsförderung für „Patientenorientierte Forschung bei CED 2014“ der Deutschen Morbus Crohn/Colitis ulcerosa Vereinigung e. V. (DCCV). B. Siegmund erhielt Vortragshonorare von AbbVie, Ferring, Falk, MSD, Merck und Takeda sowie Beratungshonorare von AbbVie, Falk, Hospira, Janssen, Merck, MSD, Mundipharma und Takeda. W. Häuser erhielt Vortragshonorare von Abbott, Grünenthal, Janssen-Cilag, MSD Sharp & Dohme und Pfizer sowie ein Beratungshonorar von Daiichi Sankyo.

Dieser Beitrag beinhaltet keine Studien an Menschen oder Tieren.

Anhang

Anhang

Kriterien der methodischen Qualität der analysierten randomisierten, kontrollierten Studien (RCT; [10, 13])

1. Randomisierung (systematischer Selektionsfehler)

Ein niedriges Risiko für einen systematischen Selektionsfehler besteht, wenn die Untersucher die Methode der zufälligen Verteilung der Patienten auf eine Therapie- und eine Kontrollgruppe durch folgende Methoden beschreiben: Tafel mit zufällig angeordneten Zahlen, computergenerierte Zufallszahlen, Münze werfen, Karten oder Umschläge mischen, würfeln, Lose ziehen. Es besteht ein hohes Risiko für einen systematischen Selektionsfehler, wenn die Verteilung nach geraden oder ungeraden Zahlen des Geburtsdatums, dem Aufnahmedatum ins Krankenhaus oder der Krankenhausnummer bzw. nach der Entscheidung des Arztes, Wunsch des Patienten, einem Labortest oder der Verfügbarkeit der Intervention erfolgte.

2. Geheimhaltung der Behandlungszuordnung (systematischer Selektionsfehler)

Ein niedriges Risiko eines systematischen Selektionsfehlers besteht, wenn Teilnehmer und Untersucher die Behandlungszuordnung nicht vorhersehen konnten, weil eine der folgenden oder vergleichbare Methoden gewählt wurde, um die Behandlungszuordnung geheim zu halten: zentrale Behandlungszuordnung (z. B. Telefon, internet- oder apothekenkontrollierte zufällige Behandlungszuordnung); sequenziell nummerierte Behältnisse für Medikamente gleichen Aussehens oder sequenziell nummerierte blickdichte und verschlossene Umschläge. Ein hohes Risiko eines systematischen Selektionsfehlers besteht, wenn Teilnehmer und Untersucher die Behandlungszuordnung vorhersehen konnten, z. B. durch den Gebrauch eines offen zugänglichen Behandlungsplans (z. B. eine Liste mit nach Zufallsprinzip generierten Nummern); Verwendung von Umschlägen ohne ausreichende Sicherheitsvorkehrungen (z. B. Umschläge, die unverschlossen, durchsichtig oder nicht sequenziell nummeriert waren); alternierende oder rotierende Behandlungszuordnung; Geburtsdatum; Fallnummer oder andere explizit nicht versteckte Behandlungszuordnungen.

3. Verblindung der Teilnehmer und des Personals/Behandler (systematischer Durchführungsfehler)

Es besteht ein niedriges Risiko eines Durchführungsfehlers, wenn die Verblindung der Teilnehmer gewährleistet war und es unwahrscheinlich war, dass keine oder eine unvollständige Verblindung stattfand; oder wenn die Autoren der Übersichtsarbeit im Falle einer fehlenden oder unvollständigen Verblindung zur Einschätzung kommen, dass das Ergebnis nicht durch fehlende Verblindung beeinflusst wurde. Es besteht ein niedriges Risiko eines Durchführungsfehlers, wenn die Verblindung des Personals gewährleistet war und es unwahrscheinlich war, dass keine oder eine unvollständige Verblindung stattfand; oder wenn die Autoren der Übersichtsarbeit im Falle einer fehlenden oder unvollständigen Verblindung zur Einschätzung kommen, dass das Ergebnis nicht durch fehlende Verblindung beeinflusst wurde.

4. Verblindung der Auswerter (systematischer Erkennungsfehler)

Es besteht ein niedriges Risiko eines systematischen Erkennungsfehlers, wenn der Auswerter von patientenberichteten Ergebnissen nicht der klinische Untersucher, sondern ein Statistiker ist, der nicht an der Behandlung der Patienten beteiligt war. Es besteht ein unklares Risiko eines systematischen Erkennungsfehlers, wenn keine Einzelheiten darüber berichtet wurden, wer der Auswerter war. Es besteht ein hohes Risiko eines systematischen Erkennungsfehlers, wenn der Auswerter an der Behandlung der Patienten beteiligt war.

5. Unvollständige Ergebnisdaten (systematischer Fehler aufgrund des Verlusts von Teilnehmern)

Es besteht ein niedriges Risiko für einen systematischen Fehler, wenn alle randomisierten Patienten berichtet oder in der Gruppe analysiert wurden, der sie zufällig zugeordnet wurden, und Studienabbrecher nach der Methode der Baseline-observation-carried-forward(BOCF)-Methode (Einsetzen des Werts der Ausgangsmessung für die Datenanalyse) ausgewertet wurden. Es besteht ein unklares Risiko für einen systematischen Fehler, wenn alle randomisierten Patienten berichtet oder in der Gruppe analysiert wurden, der sie zufällig zugeordnet wurden, und Studienabbrecher nach der Last-observation-carried-forward(LOCF)-Methode (Einsetzen des letzten Werts vor Studienabbruch) analysiert wurden. Es besteht ein hohes Risiko für einen systematischen Fehler, wenn keine Intention-to-treat-Analyse [Analysetechnik, bei der die Patienten nach ihrer ursprünglichen Gruppenzuteilung analysiert werden, unabhängig davon, ob sie die zugeordnete (intendierte) Therapieform vollständig, partiell oder gar nicht erhalten haben] durchgeführt wurde oder nur die Teilnehmer ausgewertet wurden, welche die Studien beendeten.

6. Selektive Ergebnisdarstellung (systematischer Berichtsfehler)

Es besteht ein niedriges Risiko eines Berichtsfehlers, wenn ein Studienprotokoll verfügbar ist und alle vorher festgelegten primären und sekundären Endpunkte, die für die Übersichtsarbeit von Interesse sind, in einer vorher festgelegten Weise berichtet wurden; oder wenn es im Falle, dass kein Studienprotokoll verfügbar ist, eindeutig ist, dass alle erwarteten Ergebnisse berichtet wurden einschließlich der vorher festgelegten Ergebnisse (ein überzeugender Text dieser Art ist wahrscheinlich selten). Es besteht ein hohes Risiko eines systematischen Berichtsfehlers, wenn nicht alle vorher festgelegten Ergebnisse berichtet wurden; ein oder mehrere primäre Ergebnisse mit Mess- oder Auswertungsmethoden berichtet wurden, die nicht vorab festgelegt waren; ein oder mehrere primäre Ergebnisse berichtet wurden, die vorab nicht festgelegt waren (unabhängig davon, ob eine Begründung für ihre Verwendung wie ein unvorhergesehenes Ereignis angegeben wurde); eines oder mehrere Ergebnisse, die für die Übersichtsarbeit von Interesse sind, unvollständig berichtet wurden, sodass sie nicht in die Metaanalyse eingeschlossen werden konnten; die Studie keine Werte für einen zentralen Endpunkt berichtet, den man in einer solchen Studie erwarten würde.

7. Gleichheit der Gruppen bei der Ausgangsmessung der Studie (systematischer Selektionsfehler)

Es besteht ein niedriges Risiko für einen systematischen Selektionsfehler, wenn die Gruppen bei der Ausgangsmessung in Bezug auf demografische Daten, Werte der Hauptergebnisse und wichtige prognostische Faktoren gleich waren.

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Volz, M.S., Siegmund, B. & Häuser, W. Wirksamkeit, Verträglichkeit und Sicherheit von Cannabinoiden in der Gastroenterologie. Schmerz 30, 37–46 (2016). https://doi.org/10.1007/s00482-015-0087-0

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Schlüsselwörter

  • Cannabis
  • Chronisch-entzündliche Darmerkrankungen
  • Chronische Pankreatitis
  • Reizdarmsyndrom
  • Randomisierte, kontrollierte Studien

Keywords

  • Cannabis
  • Inflammatory bowel disease
  • Pancreatitis, chronic
  • Irritable bowel syndrome
  • Randomized controlled trials