Wenn nichts mehr weh tut, bist du tot

When the pain is gone then you are dead

Göckenjan et al. [1] legen in ihrer soziologischen Studie schockierende Schlussfolgerungen vor. Rehabilitation wird als eine Schule des Schmerzlernens beschrieben, sie bietet ein Lernfeld, in dem erprobt werden kann, ob Schmerz zum persönlichen Lebensmittelpunkt taugt. Vor allem aber entsteht in der zunehmend spezialisierten Behandlung von chronischen Schmerzen ein Schmerzhandeln, das Patienten in eben dieser Behandlung festhält. Die Autoren sprechen von einer „Schmerzfalle“, in der Patienten und Behandler gefangen sind.

Die Deutsche Schmerzgesellschaft (DSG) hat über Jahrzehnte daran arbeitet, ein Verständnis in Fachkreisen und Öffentlichkeit für chronische Schmerzen als eigenständige „Schmerzkrankheit“ zu schaffen. Langsam scheinen diese Bemühungen mit einem deutlichen Erfolg gesegnet, als neuestes Beispiel sei die Einführung des neuen Querschnittsbereichs zur Schmerztherapie in das Medizinstudium genannt [2]. Die Medien berichten von der „Volkskrankheit Schmerz“ (z. B. http://www.focus.de/panorama/welt/gesundheit-volkskrankheit-13-millionen-mit-chronischen-schmerzen_aid_1069921.html). Damit einher gehen natürlich Forderungen nach einem Ausbau der Therapieeinrichtungen für chronische Schmerzen in Deutschland.

Sind also die Aussagen in der Studie von Göckenjan et al. [1] nicht gefährlich für diese Entwicklungen? Wenn die Autoren Recht haben, werden dann mit dem zunehmenden Ausbau der Schmerztherapie nicht nur mehr chronische Schmerzpatienten produziert? Die Autoren haben ihre Untersuchung in der orthopädischen Schmerzversorgung durchgeführt, und in anderen Bereichen mögen die Schlussfolgerungen nicht zutreffen. Und die Fixierung des Patienten in der Rolle als chronisch Schmerzkranker ist nur eine von mehreren Möglichkeiten, für die Patienten sich entscheiden können (wenn diese Entscheidung natürlich nicht bewusst abläuft).

Generiert die Schmerzmedizin auch ihre Patienten?

Tatsächlich werden die erfahrenen Schmerztherapeuten sich beim Lesen sicherlich gleich an ein paar Patienten erinnert haben, bei denen in der Tat der Schmerz ganz im Mittelpunkt des Lebens stand, die aber durchaus auch deutliche Vorteile aus dieser Rolle als Schmerzkranker zogen. Manche Patienten brauchen ihren Schmerz und können deshalb auch keinen Therapieerfolg zulassen.

Auch das Erlernen und Ausprobieren der Krankenrolle ist vielen aus leidvoller Erfahrung bekannt, und hat sich schon in einem Schild für das Wartezimmer verewigt:

„Die Patienten werden gebeten, während der Wartezeit nicht die Symptome zu tauschen“.

Diese Erfahrungen führten auch in der Praxis der spezialisierten Schmerztherapie vielerorts zu einem Umdenken, so fand eine Umfrage unter den deutschen Einrichtungen der multimodalen Schmerztherapie eine gemeinsame Philosophie zur Reduzierung von Hilflosigkeit und Vermeidungsverhalten bei den Patienten [2, 4]. Längst steht nicht mehr die Schmerzlinderung im Zentrum der multimodalen Therapie, sondern die Verbesserung der Funktion und die Schulung im Umgang mit den Schmerzen. Dies sind genau die Maßnahmen, um den von Göckenjan et al. [1] beschriebenen Behandlungspfad umzuleiten.

Ähnlich wird auch in verwandten Bereichen wie der Palliativmedizin über ein Umdenken nachgedacht, weg von einem problem-orientierten Denken, bei dem die Symptome und Funktionsdefizite im Vordergrund stehen, hin zu einem ressourcen-orientierten Vorgehen, bei dem eher die bereits genutzten und weitere zur Verfügung stehende Ressourcen in den Fokus gerückt werden.

Resilienz und Salutogenese

Dies führt zu einer neuen Diskussion von vielversprechenden (und z. T. schon lange bekannten) Konzepten in der Schmerztherapie wie z. B. Resilienz oder Salutogenese. Resilienz beschreibt die Toleranz eines Systems gegenüber Störungen, also die Fähigkeit, nach Veränderungen in den alten Zustand zurückzufedern. Hohe Resilienz könnte erklären, warum manche Menschen nach massiven körperlichen oder psychischen Verletzungen ohne langfristige Folgen bleiben, während anderen schon bei geringeren Störungen in ihrem Leben zutiefst erschüttert werden. Wenn sich Resilienz also erlernen lassen würde, könnten chronische Schmerzpatienten davon eine Verbesserung erwarten, oder zumindest weitere Verschlechterungen im Verlauf vermeiden?

Ähnlich bietet auch die Salutogenese ein Konzept zur Bewältigung von Belastungen und Spannungen an. Generalisierte Widerstandsressourcen können solche Belastungen abfangen, indem sie ihnen eine Bedeutung zuordnen. Zentral für diese Überlegungen ist das Kohärenzgefühl („sense of coherence“), das für das Grundvertrauen des Betroffenen steht, dass die Ereignisse in seinem Leben einen Sinn ergeben, vorhersehbar oder zumindest erklärbar sind und von ihm beeinflusst werden können. Auch hier ist zu fragen, wie das Kohärenzgefühl gezielt verstärkt werden kann, und wieweit dies zu einem Umgang mit chronischen Schmerzen führen kann, der mit weniger Einschränkungen im Alltag verbunden ist.

Die notwendige Weiterentwicklung der spezialisierten Schmerztherapie sollte nicht dazu führen, dass Deutschland ein „Volk von Schmerzkranken“ wird.

Rückenschmerzen oder Kopfschmerzen können auch Teil des normalen Lebens sein, die zu einer gesunderen Lebensweise führen sollten, aber nur selten zum Schmerzspezialisten. Es bleibt zu hoffen, dass die klaren Aussagen in der Arbeit von Göckenjan et al. [1] nur der Beginn einer kritischen und selbstkritischen Auseinandersetzung mit dem Grundverständnis der spezialisierten Schmerztherapie ist.

L. Radbruch

H.-G. Schaible

Literatur

  1. 1.

    Göckenjan G, Dreßke S, Pfankuch O (2013) Pfade in der orthopädischen Schmerzversorgung - Soziologische Untersuchungen zum Schmerzhandeln. Schmerz 27. DOI 10.1007/s00482-013-1360-8

  2. 2.

    Dusch M, Quandt C (2013) Lehre mit Schmerz. Schmerz 2013: 27. DOI 10.1007/ s00482-013-1355-5

    Google Scholar 

  3. 3.

    Nagel B, Pfingsten M, Brinkschmidt T et al. (2012) Struktur- und Prozessqualitat multimodaler Schmerztherapie. Ergebnisse einer Befragung von schmerztherapeutischen Einrichtungen. Schmerz 26:661–669

    PubMed  Article  CAS  Google Scholar 

  4. 4.

    Sabatowski R, Kaiser U (2012) Multimodale Schmerztherapie: Ein etabliertes Verfahren? Schmerz 26:644–646

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Interessenkonflikt. L. Radbruch und H.-G. Schaible geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht. Dieser Beitrag beinhaltet keine Studien an Menschen oder Tieren.

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Radbruch, L., Schaible, HG. Wenn nichts mehr weh tut, bist du tot. Schmerz 27, 452–453 (2013). https://doi.org/10.1007/s00482-013-1359-1

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