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Das Elend der Volksgesundheit

The misery of public health

Die Schwindsucht etwa wütet vorzugsweise unter den Armen, doch zöge man das in Rechnung, so müßte die Armut bekämpft werden, als besonders feuchter Fleck; wozu bürgerliche Heilkunde weniger Neigung zeigt.

Ernst Bloch

Zusammenfassung

Die ethischen Fragen der Volksgesundheit treten zunehmend in den Blickpunkt der biomedizinischen Ethik und des gesellschaftlichen Diskurses. In diesem Beitrag werden zentrale Hindernisse, die einer fruchtbaren Erörterung dieser Fragestellung im Wege stehen, identifiziert. Anschließend wird ein normativer Rahmen skizziert, innerhalb dessen sich eine Ethik der Volksgesundheit erfolgreich entwickeln lässt.

Abstract

Definition of the problem Ethical questions of public health are gaining increasingly more attention both in biomedical ethics and in public discussions. This paper confronts the main obstacles which hinder a fruitful discussion of this topic. Arguments The main conceptual reasons which cause these obstacles are identified. Conclusion A normative framework is suggested in which ethics of public health can be developed successfully.

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Notes

  1. Auch wenn der Begriff der Volksgesundheit schon zu Beginn des 20. Jahrhunderts in Deutschland gebräuchlich war, lastet der Missbrauch dieses Begriffs durch den Nationalsozialismus doch erheblich auf ihm. Schon die Wahl dieses Terminus gehört also zum „Elend“ der Fragestellung.

  2. Unter einer liberalen Gesellschaft verstehe ich jede Gesellschaft, in der personale Autonomie als ein intrinsischer Wert anerkannt wird, d. h. als eine Fähigkeit, deren Ausbildung und Ausübung nicht nur als Mittel zur Erlangung anderer intrinsischer Werte Geltung hat. Eine Gesellschaft ist genau dann liberalistisch, wenn sie personaler Autonomie entweder einen absoluten Wert beimisst oder die These vertritt, dass personale Autonomie in der Abwägung mit anderen intrinsischen Werten stets dominant ist.

  3. Die Redeweise von „objektiv“ ist in diesem Kontext mehrdeutig. Zum einen schwankt die Bedeutung von „objektiv“ zwischen „subjektunabhängig-real“ und „intersubjektiv-universell“ und zum anderen oszilliert sie zwischen „wahr“ und „intersubjektiv begründbar“ (vgl. hierzu [10], Kap. 4–6).

  4. Dies gilt zumindest unter der Voraussetzung, dass man die Institution des Rechts in der Wiederherstellung von Gerechtigkeit und nicht als bloßes Instrument der Verhinderung von Straftaten begreift.

  5. Eine ausführlichere Erörterung dieser Frage muss hier zwischen dem Gesundheitsgesamtzustand der Bevölkerung und dem relativen Gesundheitszustand identifizierbarer sozialer Gruppen zueinander unterscheiden.

  6. „Prima facie“ meint an dieser Stelle nicht, dass einem Gesichtspunkt nur scheinbar, nicht aber tatsächlich normative Bedeutung zukommt; gemeint ist vielmehr die auf Ross [14] zurückgehende Verwendungsweise von „prima facie“, derzufolge etwas für sich genommen normative Bedeutung hat. Ein in diesem Sinne prima facie normativ relevanter Gesichtspunkt kann, ohne dass er diese Relevanz verliert, in einer Gesamtabwägung durch andere prima facie relevante Gesichtspunkte eingeschränkt, neutralisiert oder überstimmt werden.

  7. Zu bedenken ist, dass sich die Voraussetzung einer objektiven Güterordnung und die These, Gesundheit sei ein intrinsisches ethisches Gut, auf unterschiedliche Weise begründen lassen. So wird vermutlich eine anthropologische Fundierung auf weit weniger Bedenken stoßen als die Konzeption einer platonistischen Güterordnung, die wir lediglich zu entdecken hätten (vgl. dazu [18]).

  8. Unter solchen Revisionen verstehe ich dabei nicht nur die Modifikation von Überzeugungen, die weitestgehend unkontrovers sind, sondern auch Forderungen, deren Umsetzung zu einer Überforderung im alltäglichen Handlungskontext führte. Ergäbe sich z. B. aus einer ethischen Konzeption der Volksgesundheit, dass Selbstbestimmung keinen intrinsischen Wert darstellt, sondern ihr nur ein instrumenteller Wert in Bezug auf die Maximierung der Volksgesundheit zukommt, hätten wir es mit einem Fall der ersteren Art zu tun. Ergäbe sich aus einer Ethik der Volksgesundheit die Vorschrift, dass wir alle den alltäglichen Konsum drastisch zugunsten unserer Gesundheitsvorsorge reduzieren müssen, dann liegt ein Fall der letzteren Art vor. Zu beachten ist, dass die Kennzeichnung „Überforderung“ selbst nicht frei von ethischer Gewichtung ist und sein kann. Wenn man „Überforderung“ mit „ethisch inakzeptable Handlungsaufforderung“ gleichsetzt, ist zu fragen, ob eine bestimmte Handlungsaufforderung wirklich ethisch inakzeptabel ist. Lässt man dagegen die Rede von ethisch zulässigen Überforderungen als sinnvoll zu, dann stellt sich die Frage, wo die Grenze zwischen den ethisch zulässigen und den ethisch unzulässigen Anforderungen verläuft (und warum). Dass eine Handlungsweise von einzelnen Personen oder sozialen Gruppen als Überforderung wahrgenommen wird, reicht zur Begründung dieser normativen Grenzziehungen nicht aus, da es ja denkbar ist, dass eine solche psychische Reaktion auf ethisch nicht zu rechtfertigenden Ansprüchen beruht.

  9. Dieser Beitrag kann nicht der Ort sein, das Verhältnis von Gerechtigkeit und Gleichheit philosophisch hinreichend zu bestimmen. Wichtig ist es zu beachten, dass es gerechtfertigte Ungleichheiten geben kann, auch wenn nicht jede Ungleichheit ethisch legitim sein wird. Darüber hinaus muss beachtet werden, hinsichtlich welchen Gutes Gleichheit als Gerechtigkeitsforderung erhoben wird. Wenn oben von der Chancengleichheit gesprochen wird, so ist damit nicht automatisch gemeint, dass jedes Individuum diese Chancen auch in gleichem Maße nutzen wird. Allerdings wird eine plausible Konzeption der Volksgesundheit auch die sozialen Faktoren zu ermitteln haben, die Individuen so beeinflussen, dass sie ihre Chancen weniger konsequent oder erfolgreich wahrnehmen. Letztlich wird sich die Spannung zwischen Eigenverantwortung und Sozialisation weder auflösen lassen, noch ist zu erwarten, dass sich die kausale Gewichtung von Fremd- und Selbstbestimmung generell und exakt ermitteln lässt. Vermutlich sind an dieser Stelle Philosophie, Psychologie und Politik letztlich irreduzibel auf die Urteilskraft angewiesen. Dies bedeutet in letzter Konsequenz, dass eine Antwort auf die richtige Austarierung eine politische und keine philosophisch-ethische sein wird.

  10. Die etwas umständliche Formulierung „gutes und gelingendes Leben“ soll die begriffliche Möglichkeit offen halten, dass ein subjektiv als gelungen eingeschätztes Leben nach anderen Maßstäben als ein nicht gutes Leben bewertet wird (vgl. dazu [8], Kap. 5, und [9], Kap. 7). Es geht also darum, den Begriff des Guten nicht von vornherein auf einen ethischen Subjektivismus zu reduzieren (vgl. dazu [10], Kap. 4–6).

  11. Die Rede von Dimensionen soll weder Abhängigkeitsverhältnisse zwischen ihnen implizieren noch ausschließen. Die drei hier vorgeschlagenen Kandidaten personale Autonomie, Gerechtigkeit und Gesundheit sind in sich komplex und müssen u. a. durch philosophische Theoriebildung expliziert werden. Die obige Redeweise von „Problemdimension“ soll gerade andeuten, dass es sich nicht um einfache Prinzipien handelt, sondern jeweils um „cluster“ zusammenhängender Werte und Prinzipien. Es muss deshalb einer ausgeführten Konzeption vorbehalten bleiben, innerhalb dieses Rahmens eine plausible Gesamtkonzeption zu entwickeln. Dass diese weder alternativlos noch spannungsfrei sein wird, muss vermutlich nicht eigens erwähnt werden.

  12. Ob man Paternalismus als einen prima facie berechtigten normativen Gesichtspunkt ansehen kann, hängt von der zugrunde gelegten Definition paternalistischen Handels ab. Solange man darunter den weiten Begriff einer ausschließlich am Wohl orientierten Handlungsweise versteht und nicht bereits die Bedingung hinzufügt, dass eine Handlung nur dann paternalistisch ist, wenn sie die autonome Entscheidung einer anderen Person überstimmt, dürfte die obige Einschätzung plausibel sein. Diese Grundhaltung gegenüber paternalistischen Handlungsweisen wird jedoch problematisch, wenn man darunter nur noch die explizite Überstimmung der Selbstbestimmung einer Person versteht. Dann steht „Paternalismus“ für eine prima facie unzulässige Handlungsweise, wobei ich hier offen lassen möchte, ob sich auch dieser starke Paternalismus im Einzelfall ethisch rechtfertigen lässt (vgl. zu diesen Fragen [3] und [15]).

  13. „Systematisch“ bedeutet in diesem Abschnitt, dass sich diese Effekte als nicht intendierte Folgen der Organisation unserer Gesellschaft ergeben; nicht gemeint ist, dass es einzelne Akteure gibt, die mit ihrem Handeln systematisch einen Plan verfolgen, der diese Effekte zum Ziel hat. Leider wird in vielen Analysen (oder Entlarvungen) solcher systemischer Zusammenhänge schnell darauf geschlossen, dass es derartig agierende Individuen oder soziale Gruppen gibt, welche die kritisierten Effekte intendieren. Eine Analyse der ethischen Probleme der Volksgesundheit wird darauf zu achten haben, dass ihr dieser Ebenenwechsel, der möglicherweise durch Präsuppositionen unseres Verantwortungsbegriffs und unseres Verständnisses von Handlungen nahe gelegt wird, nicht unterläuft. Damit verträglich ist, dass es in begründeten Fällen zur Identifikation von solchermaßen agierenden Individuen oder sozialen Gruppen kommen kann.

  14. Für eine ausführlichere Definition von „Paternalismus“ sowie eine Erörterung der Vor- und Nachteile der konkurrierenden Strategien, paternalistisches Handeln zu definieren, vgl. ([8], Kap. 8); für einen aktuellen Überblick zum Stand der Debatte um den Paternalismus vgl. [3, 7, 1517].

  15. Umgekehrt ist zuzugestehen, dass auch liberale Konzeptionen die Möglichkeit ethisch gerechtfertigten paternalistischen Handelns einräumen können (vgl. dazu [13]).

  16. Über die normativ-ethischen Fragen hinaus, die z. B. die Gewichtung unterschiedlicher Normen und Werte betreffen, und die selbstverständlich im Zentrum einer ethischen Erörterung der Volksgesundheit stehen, spielen auch metaethische Voraussetzungen eine zentrale Rolle, weil z. B. die Rolle des Prinzips der (personalen) Autonomie in einer deontologischen Ethik eine andere sein wird als z. B. in einer konsequentialistischen oder einer tugendethischen Konzeption.

  17. „Möglichst“ deshalb, weil der Versuch, eine befriedigende Gesamtkonzeption auszuarbeiten, auch zu dem Resultat führen kann, dass sich diese Neutralität nicht vollständig durchhalten lassen wird.

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Ich danke Simon Derpmann, Dominik Düber, Katja Stoppenbrink, Karsten Witt und den beiden anonymen Gutachtern für zahlreiche wertvolle Hinweise und Verbesserungsvorschläge.

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Quante, M. Das Elend der Volksgesundheit. Ethik Med 22, 179–190 (2010). https://doi.org/10.1007/s00481-010-0073-0

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Schlüsselwörter

  • Volksgesundheit
  • Autonomie
  • Paternalismus
  • Gerechtigkeit

Keywords

  • Public health
  • Autonomy
  • Paternalism
  • Justice