Arrhythmien in der Schwangerschaft

Arrhythmias in pregnancy

Die Behandlung Schwangerer stellt in der täglichen internistischen und kardiologischen Praxis, die nicht selten einen Schwerpunkt eher in der Behandlung von Patienten über 80 Jahre hat, nicht unbedingt ein zentrales Thema dar. Daher kann beim unvorbereiteten Auftauchen einer Schwangeren mit Herzrhythmusstörungen in der Sprechstunde oder auf Station eine gewisse Unsicherheit entstehen. Und dies kann häufiger werden: Relevante Arrhythmien in der Schwangerschaft sind zwar insgesamt selten, treten aber zunehmend öfter auf [1], da Schwangere in Deutschland älter werden und trotz bekannter Herzerkrankung konsequenter einem Kinderwunsch nachgegangen wird.

Eine Unsicherheit im Umgang mit Schwangeren kann leicht dazu verleiten, das „primum non nocere“ des hippokratischen Eids so auszulegen, dass man bei Arrhythmien lieber nichts macht – keine Medikamente und erst recht keine Interventionen, denn man will das ungeborene Kind ja keinen Röntgenstrahlen aussetzen. Dass ein aggressives Zuwarten jedoch nicht immer die beste Lösung für Mutter und Kind darstellt und im Einzelfall einem gefährlichen Notfall den Weg ebnen kann, ist ein durchaus realistisches Risiko. Das Nichteingreifen bei einer unaufhörlichen („incessant“) supraventrikulären Tachykardie etwa kann zu einer Tachymyopathie mit Gefahr für Mutter und Kind führen. Supraventrikuläre Arrhythmien, normalerweise unangenehm, aber nicht gefährlich für die Mutter, können über eine verschlechterte Hämodynamik die plazentare Durchblutung beim Kind klinisch relevant reduzieren. Lars Eckardt weist in seiner hervorragenden Übersicht zum Thema daher auf die Bedeutung der kardialen Diagnostik bei Schwangeren und die enge Kooperation mit Geburtsmedizinern hin [1].

In vielen Lehrbüchern wird die Gabe von Antiarrhythmika in der Schwangerschaft als prinzipiell kontraindiziert dargestellt, da bis auf Digitalispräparate keine ausreichenden Erfahrungen vorlägen. Zwar sollte immer eine Nutzen-Risiko-Abwägung durchgeführt werden und eine generelle Zurückhaltung bei Medikamenten in der Schwangerschaft erscheint prinzipiell sinnvoll. Aber es liegen genügend Erfahrungen vor, um sagen zu können, dass eine Teratogenität lediglich für Amiodaron nachweisbar ist (wenige Fallberichte für Flecainid) und alle anderen in Deutschland üblichen Antiarrhythmika diesbezüglich eher unbedenklich sind, wie in der sehr schönen Übersicht von Fischer et al. [2] systematisch dargestellt wird. In Kenntnis der hier aufgeführten Daten kann die Nutzen-Risiko-Abwägung durchaus anders ausfallen. Weil alle Antiarrhythmika (außer Diltiazem) plazentagängig sind [2], muss bei der Dosierung der fetale Effekt berücksichtigt werden, was ein Problem, aber auch eine Chance darstellen kann, z. B. wenn eine fetale Tachykardie mit Flecainid kontrolliert wird. Dass fetale Arrhythmien diagnostiziert werden können, ist keineswegs Science-Fiction, jedoch wird das fetale EKG mit dem Ultraschallkopf geschrieben, wie Gravenhorst et al. dem staunenden Elektrophysiologen anhand eindrucksvoller Beispiele vor Augen führen [3].

Vorhofflimmern stellt bei Schwangeren eine besondere Herausforderung für den betreuenden Arzt dar, da eine individuelle Nutzen-Risiko-Bewertung nicht nur für die antiarrhythmische Medikation zur Frequenz- oder Rhythmuskontrolle, sondern auch für die Antikoagulation durchgeführt werden muss. Hierzu ist Teamarbeit mit den Geburtsmedizinern erforderlich, um die Notwendigkeit einerseits und die Komplikationsrisiken andererseits für die Patientin und das Kind, je nach Trimester, richtig einzuschätzen, wie Iliodromitis et al. ausführen [4].

Greyling et al. wagen sich an ein Tabu-Thema [5]: Katheterablation bei Schwangeren! Selbstverständlich stellt die Katheterablation in der Schwangerschaft nur dann eine Option dar, wenn die Arrhythmien therapierefraktär sind und ein relevantes Problem für Mutter oder Kind besteht. Doch die zunehmende Erfahrung in spezialisierten Zentren mit „Zero-Fluoroscopy“-Mapping, die Reduktion von Komplikationen und das sichere Handling schwieriger Situationen (auch die optimierte Analgosedierung im Team von Kardiologen, Gynäkologen und Anästhesisten) eröffnen die Möglichkeit einer Katheterablation bei Gefährdung von Mutter oder Kind durch arrhythmogene hämodynamische Kompromittierung.

Eine medizinisch und auch menschlich schwierige Situation kann bei Patientinnen mit kongenitalen und arrhythmogenen Erkrankungen (z. B. Long-QT-Syndrom, arrhythmogene rechtsventrikuläre Kardiomyopathie/Dysplasie, katecholaminerge polymorphe ventrikuläre Tachykardie) entstehen, wenn ein Kinderwunsch geäußert wird. Der Wunsch nach einem eigenen Kind kann eine so extrem hohe Priorität im Lebensentwurf einer Patientin besitzen, dass sogar das Risiko, während der Schwangerschaft oder Geburt zu versterben, in Kauf genommen wird. In dieser Situation eine Schwangerschaft ärztlich zu verbieten, wird erstens meist nicht funktionieren (es kommt zur Schwangerschaft) und kann zweitens die Patientin in eine Depression stürzen. Es ist daher hervorzuheben, dass sich alle Autoren der in dieser Ausgabe von Herzschrittmachertherapie und Elektrophysiologie vorgestellten Arbeiten darüber einig sind, dass diese Fälle eine besonders intensive Patientenbetreuung erfordern und dass das Monitoring während Schwangerschaft, Geburt und postpartaler Phase engmaschig sein muss und mit akribischer Vorbereitung in einem multidisziplinären Team-Approach durchgeführt werden sollte. Dann jedoch wird bei diesen Patientinnen eine Schwangerschaft in den meisten Fällen sicher überstanden. Auch Patientinnen mit kongenitalen Vitien erreichen heute aufgrund verbesserter therapeutischer Maßnahmen das gebärfähige Alter. Eine Schwangerschaft steigert das ohnehin bereits erhöhte Risiko für Herzrhythmusstörungen weiter, etwa jede zehnte Patientin erfährt symptomatische, anhaltende Arrhythmien, die einer Therapie bedürfen. Fürniss et al. stellen eine ausführliche Risikostratifizierung bei angeborenen Herzfehlern vor [6]. Asatryan et al. erläutern das Arrhythmierisiko bei Schwangeren mit Long-QT-Syndrom, das aufgrund der hormonellen Umstellung während der Schwangerschaft generell geringer, postpartal jedoch erhöht ist, sodass diese Phase eines besonders guten Patientenmanagements bedarf, einschließlich der ununterbrochenen Einnahme von Betablockern [7]. Wichter et al. entkräften die Befürchtung, dass eine arrhythmogene rechtsventrikuläre Kardiomyopathie während der Schwangerschaft aufgrund von Stress und Volumenüberlastung dekompensiert [8]: Ventrikuläre Arrhythmien, Synkopen und Herzinsuffizienz treten bei diesen Patientinnen während der Schwangerschaft nicht häufiger auf. Da ventrikuläre Tachyarrhythmien bei katecholaminerger polymorpher ventrikulärer Tachykardie (CPVT) durch Adrenalin getriggert werden, ist das Arrhythmierisiko bei Schwangeren mit CPVT bei Wehentätigkeit und unter der Geburt besonders hoch, wird bei optimaler Vorbereitung jedoch ohne messbar erhöhte Arrhythmie-Inzidenz überstanden, wie Roston et al. [9] berichten. Duncker et al. stellen die Datenlage für Arrhythmierisiko und plötzlichen Herztod bei der Peripartum-Kardiomyopathie dar [10]. Insbesondere Patientinnen mit stark reduzierter linksventrikulärer Funktion sind betroffen und können durch einen tragbaren Defibrillator nichtinvasiv geschützt werden, wobei die Dauer der Funktionsstörung und damit die Tragedauer individuell sehr unterschiedlich und im Einzelfall deutlich verlängert sein können. Im Verlauf von Schwangerschaft und Geburt kann es bei Patientinnen mit ICD zu Schockabgaben und Device-Komplikationen kommen. Wie Wong et al. erläutern, bergen interne Schocks im Unterschied zu externen jedoch offenbar kein Risiko für fetale Komplikationen [11].

Diese Ausgabe von Herzschrittmachertherapie und Elektrophysiologie stellt Beiträge vor, die bei der Behandlung und Beratung von Patientinnen mit arrhythmogenen Erkrankungen, die schwanger sind oder einen Kinderwunsch äußern, helfen sollen. Zentral ist dabei neben zahlreichen Tipps und Tricks (Tab. 1) nicht zuletzt die enge Kooperation mit Gynäkologie und Anästhesie. Allen Autoren sei für die exzellenten Beiträge gedankt, die ihre hohe Expertise in den komplexen und z. T. exotischen Themen abseits des Alltags dokumentieren. Die Kenntnis dieser Daten und eine fundierte Beratung können gleichzeitig die Schwangerschaft sicherer und die Schwangeren angstfreier machen, sowie inadäquate Schwangerschaftsverbote zu vermeiden helfen. Ein lohnenswertes Unterfangen.

Tab. 1 Tipps und Tricks bei der Behandlung von Schwangeren mit besonderem arrhythmogenem Risiko

Literatur

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Israel, C.W., Ravens, U. Arrhythmien in der Schwangerschaft. Herzschr Elektrophys 32, 134–136 (2021). https://doi.org/10.1007/s00399-021-00772-5

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