Underdetection of ventricular fibrillation despite ICD testing and high sinus R wave

Abstract

Apart from monitoring shock efficacy, proof of flawless detection of induced ventricular fibrillation (VF) is a decisive argument in favor of implantable cardioverter defibrillator (ICD) testing. On the other hand, it has been observed that undersensing of VF is extremely rare with good sensing of the intrinsic R wave of  ≥ 5–7 mV. The case presented here shows limitations in both argumentations: Neither optimal R wave sensing during sinus rhythm nor repeated ICD testing could rule out or predict multiple erroneous detections of clinical VF episodes. This must be taken into consideration in the current discussion on the necessity of defibrillation testing. Further optimization of sensing technology should be a focus in the development of modern ICD systems so as to improve the safety and efficacy of ICD therapy.

Zusammenfassung

Kasuistik

Bei einem 12jährigen Jungen mit HNCM wurde nach überlebtem Kammerflimmern (VF) ein Einkammer-ICD implantiert und erfolgreich getestet. Innerhalb von 11 Jahren kam es mehrfach zu drastisch verzögerten Schockabgaben bei belastungsinduziertem VF als Folge von undersensing. Die ventrikuläre Wahrnehmung bei Sinusrhythmus war stets stabil > 9 mV bzw. nach Anlage einer zusätzlichen pace-sense-Elektrode um 15 mV. In wiederholten ICD-Testungen fand sich reproduzierbar eine regelrechte Detektion von induziertem VF selbst bei minimaler Empfindlichkeit.

Diskussion

Der Nachweis einer korrekten Detektion von Kammerflimmern ist ein wesentliches Argument für die kontrovers diskutierte ICD-Testung. Gegenargument: Bei einer Wahrnehmung der Sinus-R-Welle ≥ 5–7 mV ist ein undersensing von VF derart selten, dass eine Testung verzichtbar wäre.

Der vorgestellte Fall dokumentiert klinisch Limitationen beider Argumentationen. Weder ein optimales R-Wellen-Sensing noch wiederholte ICD-Testungen können im Einzelfall ein deletäres undersensing von spontanem Kammerflimmern ausschließen. Es wird belegt, dass induziertes und spontanes Kammerflimmern zwei völlig unterschiedliche Arrhythmien darstellen können, mit unter Umständen schwerwiegenden Folgen. Daraus ergibt sich die dringende Forderung, in der zukünftigen Entwicklung der ICD-Therapie der Optimierung der Sensing-Technologie eine hohe Priorität einzuräumen. Dies ist unabdingbar zur weiteren Erhöhung der Effektivität und Sicherheit der ICD-Therapie, gerade wenn in zunehmendem Maße auf eine Testung verzichtet wird.