Transversal crista terminalis conduction suggests ineffective bidirectional isthmus block

Zusammenfassung

Die Katheterablation von Vorhofflattern ist eine etablierte elektrophysiologische Methode mit hoher primärer Erfolgsrate. In wenigen Fällen gelingt jedoch das Erreichen eines bidirektionalen Leitungsblock am abladierten Isthmus nicht. Hierfür sind bisher in erster Linie anatomische Besonderheiten verantwortlich gemacht worden. Wir beschreiben die Katheterablation eines Patienten mit typischem Vorhofflattern in der Anamnese, bei der trotz effektiver RF-Applikationen im Bereich des inferioren Isthmus scheinbar kein bidirektionaler Leitungsblock zu erzielen war. Durch den Einsatz eines noncontact-mapping-Systems (EnSite3000) konnte als Ursache hierfür ein bidirektional schnell leitender Gap im Bereich der inferioren Crista terminalis nachgewiesen werden mit konsekutiv rascher Erregung der kontralateralen Segmente des effektiv abladierten Isthmus. Da eine residuale Leitung im inferioren Isthmus nicht nachzuweisen war, konnte von weiteren RF-Applikationen abgesehen werden. Es handelt sich um den ersten dokumentierten Fall einer bidirektional transversalen Leitung über die Crista terminalis, die mit Hilfe dieses noncontact-mapping-Systems aufgedeckt wurde und zu einer Maskierung eines bereits vorliegenden Leitungsblocks im inferioren Isthmus geführt hat.

Summary

Catheter ablation of the posterior isthmus is an effective tool to cure typical atrial flutter. In some cases, however, bidirectional block cannot be obtained despite extensive RF applications. Anatomic obstacles or abnormalities are thought to be the most common reasons for failed or prolonged procedures. We present a case of recurrent typical atrial flutter that seemed to be refractory to all ablation attempts in the region of the posterior isthmus although no anatomic abnormalities could be detected. Despite extensive RF application, bidirectional conduction was unchanged. Using a novel noncontact mapping system (En-Site 3000) the existence of a fast conducting gap in the region of the inferior terminal crest was revealed. Rapid conduction over this gap to the opposite side of the isthmus led to the impression that bidirectional isthmus block was not established. As a result no further RF applications were necessary because isthmus block was complete at that time. This is the first time that transverse conduction across the terminal crest could be detected by this novel noncontact mapping system masquerading as unchanged bidirectional isthmus conduction.