Aktueller Stellenwert der Schrittmachertherapie bei Patienten mit rezidivierender neurokardialer Synkope

Summary

Many patients with neurocardiogenic syncope (NCS) have significant bradycardia or asystole during a syncopal attack or head-up tilt testing. An approach for the treatment of these intermittent bradycardias is the implantation of a dual-chamber pacemaker. Three randomized studies compared pacemaker therapy with no therapy or treatment with beta blockers in patients with recurrent NCS. All three studies demonstrated consistently that patients randomized to pacemaker implantation had fewer recurrences after device implantation. Two more recent studies (VPS II, SYNPACE) implanted dual-chamber pacemakers in all patients and compared the activated device to a control group with a back-up programming. There were no significant differences between the two groups in both studies indicating that the mechanism of pacing therapy may not be based on the prevention of bradycardia, but on a placebo effect. However, published studies have some limitations which have to be considered before the final evaluation of pacemaker therapy in patients with NCS. Future studies have to assess whether some patient subgroups, e. g., patients with asystole, have a better outcome after pacemaker implantation, whether the diagnostic approach with head-up tilt testing should be replaced by implantable loop recorders, and whether the primary study end point—frequency of first recurrence of syncope—reflects the clinical treatment success. Finally, newer pacing algorithms seem to be more effective in detecting NCS and reacting to it than pacing functions used in previous studies.

Zusammenfassung

Viele Patienten mit neurokardialen Synkopen (NKS) haben während einer Synkope und bei der Kipptischuntersuchung relevante Bradykardien bzw. Asystolien. Ein Ansatz zur Behandlung dieser kurzfristigen Bradykardien ist die Implantation eines Zweikammerschrittmachers. Drei randomisierte Studien verglichen bei Patienten mit rezidivierender NKS die Schrittmachertherapie gegenüber keiner spezifischen Therapie bzw. der Betablockertherapie und zeigten übereinstimmend, dass Patienten nach Schrittmacherimplantation seltener Synkopen-Rezidive aufweisen. In zwei neueren Studien (VPS II, SYNPACE) erhielten alle Patienten einen DDD-Schrittmacher, der entweder aktiviert oder inaktiviert worden war. In beiden Studien fanden sich keine Unterschiede zwischen Therapie- und Kontrollgruppe, so dass der Wirkmechanismus der Schrittmachertherapie weniger in der Beseitigung der Bradykardie, sondern eher in einem Placeboeffekt zu bestehen scheint. Vor einer endgültigen Beurteilung der Schrittmachertherapie bei Patienten mit rezidivierender NKS ist in weiteren klinischen Studien zu prüfen, ob Untergruppen, z. B. Patienten mit Asystolie, von der Schrittmachertherapie profitieren. Weiterhin muss geprüft werden, ob die Diagnosestellung einer Asystolie mittels Schleifenrekorder statt Kipptischtest Patienten mit einem Vorteil durch eine Schrittmachertherapie besser identifiziert, und ob ein anderer primärer Studienendpunkt statt der bislang verwendeten Häufigkeit eines Synkopen-Rezidivs den klinischen Erfolg der Therapie besser wiedergibt. Schließlich scheinen neuere Schrittmacher-Algorithmen in der Erkennung und Reaktion effektiver zu sein als in früheren Studien verwendeten Stimulations-Funktionen.