Angeborene Long-QT-Syndrome im Kindesalter: Klinische Präsentation und Behandlung

Summary

During the last decade, the understanding of the long QT-syndrome (LQTS) as an inherited arrhythmogenic disease has dramatically increased. The LQTS has been recognized to be a heterogeneous family of ion-channel disorders caused by numerous mutations in at least six distinct gene loci, thus, explaining the prolongation of the myocardial repolarization. Consecutive studies of the LQTS advanced our knowledge of pathophysiology, clinical course and possible therapeutic impact.    As a genetically determined disorder the clinical manifestation of the LQTS naturally starts in childhood. In 34% of the children, syncope or cardiac arrest was found to occur before the age of 15 years. In addition, 54% of all LQTS patients who died from sudden cardiac death were less than 20years old.    Most cases in children are identified by the detection of a prolonged QT interval while evaluating unexplained cases of syncope or by family investigations of an index patient. In children more than in adults, however, normal values of QT interval duration are dependent from age, gender, heart rate and circadian variations. Therefore, the moreover applied correction formulas for the QT interval to heart rate ratio have to be used with caution in the pediatric setting. A useful and reliable tool for the analysis of QT duration, QT patterns, and its circadian variation is multilead digital Holter recordings. The determination of the diagnosis is based on clinical findings according to the criteria of the “International LQTS Registry”. Genetic investigations, however, are actually diagnostic in about 50% of the patients, but are not effective as a clinical screening tool.    The genetically determined LQTS types (LQT1–LQT6) differ significantly in terms of reaction to triggering stimuli that may induce life-threatening arrhythmias and their response to treatment. In LQT1, physical stress will more likely induce Torsades de Pointes than in the LQT3, which is more sensitive to emotional stress. The typical LQTS treatment is life-long medication with beta blocking agents; however, in LQT3 patients with mutations in the cardiac sodium channel gene, treatment with mexiletine may have advantages. In order to prevent bradycardia or by short-long sequences inducible torsades, the use of implantable pacemakers is recommended. Stellectomy to minimize cardiac adrenergic susceptibility has proven to be less effective in children. Recently, the rapid technical improvement of implantable defibrillators led to a more frequent use of these devices in children.    In order to sufficiently manage pediatric LQTS patients in the future and to reduce the risk of sudden cardiac death due to inherited arrhythmias, a national and international multicenter approach is necessary.

Zusammenfassung

Das Wissen über die Pathophysiologie, den klinischen Verlauf und die therapeutischen Möglichkeiten bei sog. Long-QT-Syndromen (LQTS) ist seit der Entdeckung ihrer Ätiologie als genetisch bedingte Kanalerkrankungen der myokardialen Zellmembran im letzten Jahrzehnt sprunghaft angestiegen.    Eine große Zahl der LQTS-Patienten wird naturgemäß schon im Säuglings- und Kindesalter auffällig. So haben bis zur Vollendung ihres 15. Lebensjahres bereits 34% der Betroffenen ein erstes schweres kardiales Ereignis in Form von Synkopen oder einen Herzstillstand erlitten, und 54% aller verstorbener Patienten mit diesen Erkrankungen waren zum Zeitpunkt ihres plötzlichen Herztodes noch keine 20 Jahre alt. In 85% der Fälle führt die kardiologische Abklärung abgelaufener Synkopen bzw. Präsynkopen oder gezielte Familienuntersuchungen zur Entdeckung eines verlängerten QT-Intervalls im EKG. Gerade im Kindesalter kann jedoch die Abhängigkeit dieses Parameters von Alter, Geschlecht, tageszeitlichen Schwankungen und vor allem der Herzfrequenz große Schwierigkeiten bereiten, die durch entsprechende Adjustierungsverfahren soweit als möglich ausgeschaltet werden müssen. Die Ableitung und Bewertung digitaler Mehrkanal-Langzeit-EKGs ist hierfür von besonderer Bedeutung. Die klinische Diagnosestellung erfolgt wie beim Erwachsenen mittels des Diagnose-Scores nach der Internationalen LQTS-Registry Group. Die Sicherung der Diagnose und die genetische Differenzierung der heute bekannten sechs verschiedenen Typen und ihrer verschiedenen Mutationen ist durch molekularbiologische Untersuchungen in Speziallaboren für Forschungszwecke möglich, wegen der noch immer sehr aufwendigen Untersuchungsverfahren jedoch z.Zt. noch nicht als allgemeines klinisches Screeningverfahren einsetzbar.    Die verschiedenen Typen (LQT1–LQT6) unterscheiden sich sowohl hinsichtlich ihrer unterschiedlichen auslösenden Trigger als auch ihrer möglichen therapeutischen Beeinflussbarkeit. So induzieren körperliche Belastungen beim sog. LQT1 die bedrohlichen Torsades de Pointes häufiger als beim LQT3-Typ, der dagegen z.B. bevorzugt auf psychischen Stress reagiert. Betarezeptorenblocker sind die unersetzliche Standardtherapie bei zunächst jeder Form von LQTS, besonders beim LQT1 mit seinen Veränderungen am Kaliumkanal, während Mexiletine nahezu ausschließlich die gestörte Kinetik der Natriumkanäle beim LQT3 beeinflusst.    Die Anhebung der sehr häufig bestehenden Bradykardien und die Vermeidung sog. Short-long-Sequenzen der Herzschlagfolge durch einen Stimulationsschrittmacher ist gerade im Kindesalter therapeutisch sehr wirksam, während sich die sog. Stellektomie bei Kindern als weniger effektiv erwiesen hat. Die Möglichkeit, einen sog. Internen Cardio-Defibrillator (ICD) implantieren zu können, wird in zunehmendem Maße unter den heutigen technischen Möglichkeiten auch bei Kindern mit Erfolg genützt.    Die Einrichtung kollektiver nationaler und internationaler Studien über erblich bedingte ventrikuläre Tachykardien im Kindesalter, wird bei diesen seltenen Erkrankungen zukünftig unerlässlich sein, um über bessere Genotyp-Phenotyp-Korrelationen eine sicherere Risikostratifizierung für das LQTS im Kindesalter durchführen zu können.