Immunpathologische Grundlagen der Myasthenia gravis

Zusammenfassung

Die Myasthenia gravis (MG) geht in 80% der Fälle mit Thymusveränderungen einher, denen unterschiedliche Mechanismen der Autoimmunisierung gegen den Acetylcholinrezeptor (AChR) entsprechen. Bei MG Patienten mit Thymitis ist die intrathymische Produktion von AChR-Autoantikörpern das Ergebnis einer Antigen-abhängigen Immunreaktion, die einschließlich der Autoantikörperproduktion vollständig im Thymus abläuft. Die AChR der thymischen Myoidzellen sind die Autoantigene, die den Autoimmunprozess unterhalten. Bei MG Patienten mit Thymomen findet eine intratumoröse Autoantikörperproduktion nicht statt. Statt dessen führt ein gestörtes Mikromilieu zu einer Autoantigen-spezifischen, abnormen T-Zell-Selektion. Die dadurch intratumorös entstehenden, potentiell autoagressiven T-Zellen werden aus dem Thymom freigesetzt und besiedeln extratumoröse lymphatische Organe. Erst dort kommt es zur eigentlich krankmachenden Autoimmunreaktion. Die unterschiedlichen Pathogenesen implizieren, daß die MG bei Thymitis-Patienten ein Frühsymptom, bei Thymom-Patienten ein Spätsymptom der zugrunde liegenden Thymuserkrankung ist. Bei Thymitis-Patienten ist eine frühzeitige Thymektomie indiziert, um eine Besiedlung extrathymischer Organe mit autoreaktiven T-Zellen zu verhindern. Demgegenüber sind bei Thymom-Patienten die peripheren lymphoiden Organe mit potentiell autoagressiven T-Zellen längst besiedelt, wenn der Tumor entdeckt wird. Daher hat die Thymomchirurgie kaum einen Einfluß auf die MG Symptomatik, sondern dient vorrangig onkologischen Zwecken.

Summary

Myasthenia gravis (MG) in about 80% of cases is associated with pathological alterations of the thymus. These alterations are described here with reference to distinct models of autoimmunization against the acetylcholine receptor (AChR). In MG with thymitis intrathymic production of AChR-specific autoantibodies is the result of a classical antigendriven immune reaction that occurs completely inside the thymus and probably involves AChR on myoid cells as the myasthenogenic antigen. In thymoma-associated MG, intratumorous autoantibody production does not occur and intratumorous T cell activation is exceptional. Instead, abnormally hyperexpressed proteins in conjunction with abnormally low MCH class II levels may trigger autoantigen-specific, non-tolerogenic T cell selection by neoplastic epithelial cells, followed by export of potentially autoreactive T cells to extratumorous sites. Thus, the initial steps in the pathogenesis of most MG cases take place within abnormal thymic microenvironments, be they inflammatory or neoplastic. The different pathogenetic mechanisms imply that MG is an early symptom in thymitis but a late symptom in thymoma patients. Early srgery after onset of MG is essential in thymitis to prevent “dissemination” of autoreactive T cells to extrathymic organs and to improve MG symptoms. By contrast, “dissemination” of autoreactive T cells has already happend during many months or years before a given thymoma becomes symptomatic. As a consequence, surgery in thymoma patients aims mainly at the oncological and local cardiovascular complications of thymomas but rarely achieves alleviation of MG symptoms.