Extrakorporaler Life Support bei primärem Transplantatversagen: Welche Optionen bestehen?

Zusammenfassung

Die Herztransplantation (HTx) ist nach wie vor der Goldstandard in der Behandlung der terminalen Herzinsuffizienz. Weltweit werden jährlich mehr als 4000 Herztransplantation bei Erwachsenen durchgeführt. Trotz signifikanter Verbesserungen in der gesamten perioperativen Versorgung im Laufe der letzten 4 Jahrzehnte bleibt das Risiko einer 30-Tage-Mortalität bei 5–10 %, hauptsächlich im Zusammenhang mit einem frühen Transplantatversagen. Eine primäre Transplantatdysfunktion (PGD) tritt innerhalb von 24 h nach HTx auf und manifestiert sich als links-, rechts- oder biventrikuläre Dysfunktion. Die Ätiologie einer Transplantatdysfunktion ist nicht nur auf eine Ursache zurückzuführen und hängt von empfänger- bzw. spenderspezifischen Risikofaktoren ab. Auch der Transplantationsprozess führt zu einer Reihe von negativen Auswirkungen, welchen das Transplantat ausgesetzt ist. Hierzu zählen Hirntod, kalte und warme Ischämie sowie Reperfusionsschaden.

Die Behandlung der PGD ist immer in erster Linie supportiv und kann stufenweise eskaliert werden. Zunächst kommen Inotropika oder Phosphodiesterasehemmer zum Einsatz. Bei isolierter rechtsventrikulärer (RV)-PGD kann Stickstoffmonoxid verwendet werden, um den pulmonalen Gefäßwiderstand und damit die RV-Nachlast zu senken.

Schwere Formen des Transplantatversagens benötigen die Anwendung eines mechanischen Kreislaufunterstützungssystems (MCS), um eine Entlastung des Herzens zu erreichen. Die Indikation hierzu sollte möglichst früh gestellt werden, da hierdurch Effektivität und Outcome verbessert werden können. Im Gegensatz zu früheren Behandlungsstrategien ist das heutige Therapieziel nicht mehr das Bridging zur Retransplantation, sondern das Weaning vom MCS unter weitgehender Erhaltung der Organfunktion.

Abstract

Heart transplantation (HTx) is still the gold standard in terminal heart failure. Each year, more than 4000 adult heart transplantations are performed worldwide. Despite significant advances in perioperative management during the last 4 decades, the 30-day mortality is still at 5–10% due to early graft failure. Primary graft dysfunction (PGD) occurs within the first 24 h after heart transplantation and is manifested as right, left or biventricular dysfunction. The etiology is not limited to a single cause but instead depends on a multitude of donor-related and recipient-related risk factors. Furthermore, the transplantation process itself leads to an array of negative influences on the graft, such as catecholamine excess during brain death, cold and warm ischemia and reperfusion injury.

Treatment of PGD is primarily supportive and necessitates further escalation according to clinical requirements. First-line treatment is inotropes or phosphodiesterase inhibitors. In isolated right ventricular (RV) PGD nitrous oxide can be used to lower pulmonary vascular resistance and RV afterload.

Severe cases of PGD require the use of mechanical circulatory support (MCS) to achieve ventricular unloading. The indications should be set as early as possible, as this can improve the efficacy and outcome. In contrast to previous treatment strategies, the current goal of treatment has shifted from bridging to retransplantation to successful weaning from MCS, while preserving end organ function as much as possible.