Zusammenfassung
Die akute Typ-A-Dissektion bedarf nach Ansicht der Autoren der sofortigen operativen Behandlung in einem herzchirurgisch versierten Zentrum. Primäres Ziel stellt das Überleben des Patienten dar. Hierauf basierend sollten prä- und intraoperative Entscheidungen in Bezug auf die Komplexität des Eingriffs getroffen werden. Dennoch erlauben bessere technische Möglichkeiten und zunehmende Expertise in der Behandlung auch komplexer Aortenerkrankungen heute bereits aggressivere Strategien mit Hinblick auf die Optimierung der Langzeitprognose. Ob in Zukunft der komplette Aortenbogenersatz mit Hybridprothese die Therapie der Wahl darstellen wird, bleibt zu beweisen. Gleiches gilt für aufwendige rekonstruktive Verfahren an der Aortenwurzel. Da Reeingriffe an der Aortenwurzel komplikationsträchtiger sind als am Aortenbogen, sollte aber der Aortenwurzel grundsätzlich der Vorzug gegenüber der Aorta descendens im Entscheidungsprozess um das haltbarere Verfahren gegeben werden. Umgekehrt könnte in Zukunft auch eine endovaskuläre Versorgung bei ausgesuchten Patienten im fortgeschrittenen Alter einen Stellenwert erlangen.
Abstract
Acute aortic dissections require in the authors’ opinion an immediate operation in an experienced cardiac surgical centre. The primary goal is to save the patient’s life. Preoperative and intraoperative decisions about the technical complexity of the selected procedure should be based on this principle; however, improved technical options and growing expertise in the surgical management of complex aortic pathologies nowadays allow for more extensive repairs aiming to improve long-term results in these patients. Whether the total arch replacement including the use of a frozen elephant trunk will in this respect be the method of choice for the future remains to be seen. Similarly, reluctance persists concerning complex root reconstructions in acute aortic dissection; however, as re-do operations on the aortic root remain more technically challenging than second stage procedures on the arch and descending aorta, preference should be given to the root in the acute setting. Endovascular treatment options may in the future gain significance especially in elderly and morbid patients and with respect to downstream procedures in the aortic arch.
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Interessenkonflikt
A. Reichelt, S. Günther, A.-L. Hoffmann, S. Peterß und C. Hagl geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht. M. Pichlmaier war von 2008 bis zur Markteinführung im Rahmen seiner Tätigkeit an der Medizinischen Hochschule Hannover maßgeblich an der Entwicklung der Vascutek Thoraflex Hybridprothese als Berater ohne finanzielle Vergütung beteiligt.
Dieser Beitrag beinhaltet keine Studien an Menschen oder Tieren.
CME-Fragebogen
CME-Fragebogen
Was ist maßgeblich bei der Unterscheidung zwischen Typ-A- und der Typ-B-Aortendissektion?
Die Lokalisation des Entrys
Die Ausdehnung des falschen Lumens
Die Ausdehnung des wahren Lumens
Die Lokalisation der Reentrys
Die Beteiligung der Aorta descendens
Was ist die Diagnostik der Wahl bei der Verdachtsdiagnose einer Aortendissektion?
Eine möglichst zügige Herzkatheteruntersuchung
Das unverzügliche CT mit Kontrastmittel
Die transösophageale Echokardiographie
In der Regel zunächst das MRT
Eine transthorakale Echokardiographie ist in der Regel als initiale Diagnostik aussagekräftig
Wodurch wird die akute präoperative Mortalität nicht mitbedingt?
Zeitliche Verzögerungen bei der Diagnosestellung
Zeitliche Verzögerungen bei der Einleitung der operativen Therapie
Eine akute Mitralklappeninsuffizienz
Einen hämorrhagischen Perikarderguss
Eine Malperfusion aortal abgehender Gefäße
Was trifft zur Technik der extrathorakalen arteriellen Kanülierung bei Aortendissektion zu?
Sie ist unerlässlich.
Sie sollte nie durchgeführt werden.
Sie sichert zumindest über die A. subclavia für die Dauer der Operation eine kontinuierliche antegrade Hirnperfusion.
Sie ist grundsätzlich mit sicheren Perfusionsverhältnissen im wahren Lumen verbunden.
Sie ist ohne nennenswertes Komplikationspotenzial.
Was charakterisiert die perioperative Mortalität bei der akuten Typ-A-Dissektion?
Sie ist aktuell < 5 %.
Sie ist unabhängig von Malperfusionsfolgen.
Sie ist in der Regel auf technische Fehler bei der Operation zurückzuführen.
Sie ist tendenziell ansteigend.
Sie ist auch abhängig vom Ausmaß der Dissektion.
Welche Prinzipien zur Applikation der Kardioplegielösung treffen zu?
Man kann sie immer über die Aortenwurzel geben.
Sie wird nie selektiv appliziert.
Man muss sie retrograd durchführen.
Sie sollte, wenn antegrad, direkt über die Ostien erfolgen.
Es sollte stets Blutkardioplegie sein.
Was trifft zum intraoperativen KLSS zu?
Er sollte routinemäßig mit Verwendung einer kontinuierlichen antegraden zerebralen Perfusion sowie Messung der transkraniellen Sauerstoffsättigung erfolgen.
Er ist eher selten notwendig bei der Versorgung der Typ-A-Dissektion.
Er erlaubt immer den Verschluss von Reentrys im Bogen.
Er ist bei der Implantation der Hybridprothese obsolet.
Er sollte ausschließlich bei tiefer Hypothermie durchgeführt werden.
Was ist wichtig bei der Versorgung der dissezierten Aortenwurzel?
Man sollte großzügig Kleber zur Wiedervereinigung der Gewebeschichten nutzen.
In der Regel sollte eine Rekonstruktion nach David oder Yacoub durchgeführt werden.
Es sollte ein mechanisches Conduit implantiert werden.
Bei Beteiligung die Koronararterien mit großer Vorsicht rekonstruieren.
Es sollten immer mehrere Lagen Filz verwendet werden.
Was ist bei der Behandlung von jungen Patienten mit Typ-A-Dissektion wichtig?
Man sollte sich mit Hinblick auf die Langzeitprognose eher mit einem komplexeren Rekonstruktionsverfahren im Bogen auseinandersetzen.
Man sollte immer eine Hybridprothese implantieren.
Es empfiehlt sich in der Regel ein mechanisches Conduit gegenüber einer Wurzelrekonstruktion.
Eine genetische Prädisposition ist unwahrscheinlich.
Es ist keine weitere Nachbehandlung erforderlich.
Was ist wichtig für Patienten nach erfolgreich behandelter Typ-A-Dissektion?
Sie haben eine normale Lebenserwartung.
Nachkontrollen sind anfangs nur alle 5 Jahre erforderlich.
Sie sollten regelmäßig zu einem Aortenspezialisten zur Nachsorge gehen.
Sie brauchen in der Regel nur in den ersten 3 Jahren Verlaufs-CT bzw. MRT.
Die Blutdruckeinstellung kann nach erfolgreicher Behandlung der Dissektion vernachlässigt werden.
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Pichlmaier, M., Reichelt, A., Günther, S. et al. Operative Strategien bei Typ-A-Dissektion. Z Herz- Thorax- Gefäßchir 29, 159–174 (2015). https://doi.org/10.1007/s00398-015-0004-y
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DOI: https://doi.org/10.1007/s00398-015-0004-y