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Totgesagte leben länger

  • K. KallenbachEmail author
Editorial
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There’s life in the old dog yet

Liebe Leserinnen und Leser,

obwohl hoch angesehen, innovativ und zu exzellenten Ergebnissen führend, wurde der Herzchirurgie schon häufig ein nahendes Ende prognostiziert: Man denke nur an die zahlreichen Studien zur perkutanen Koronarintervention (PCI, meist „randomized controlled trials“, aber oft „non-inferiority studies“, häufig von der PCI-Industrie finanziert), die nun endgültig beweisen sollten, dass die koronare Bypasschirurgie eine vom Aussterben bedrohte Methode ist, da durch katheterbasierte Techniken mit weniger Invasivität gleichwertige Ergebnisse erzielt werden können. Und tatsächlich, die Zahl der koronarchirurgischen Eingriffe in Deutschland ging seit 2000 stetig zurück. Seit 2010 verharrt sie bei etwa 55.000/Jahr, der Abwärtstrend ist gestoppt – warum?

Wahrscheinlich hat es mit der hervorragend konzipierten Studie Synergy between PCI with Taxus and Cardiac Surgery (SYNTAX) zur koronaren Mehrgefäßerkrankung bzw. Hauptstammerkrankung zu tun, die gemeinsam von Kardiologen und Herzchirurgen initiiert und durchgeführt wurde. Serruys et al. [1] publizierten die Zweijahresergebnisse im New England Journal of Medicine, wo die Notwendigkeit der erneuten Revaskularisation sowie die „major cardiac and cerebral events“ (MACCE) für und die Schlaganfallhäufigkeit gegen die Koronarchirurgie sprachen. Die Zusammenfassung der Ergebnisse konnte selbstverständlich in der Zeitschrift für Herz-, Thorax- und Gefäßchirurgie zeitnah nachgelesen werden [2]. Die Dreijahresergebnisse bestätigten den zuvor beobachteten Trend zu weniger MACCE und erneuter Revaskularisation bei Koronarchirurgie als signifikant, auch hinsichtlich der Herzinfarktrate. Der zuvor signifikante Unterschied bezüglich der Schlaganfallhäufigkeit war nach 3 Jahren nun nicht mehr zuungunsten der Operation signifikant unterschiedlich. Diese Ergebnisse fanden schon 2010 Eingang in die Leitlinien der European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS)/der European Society of Cardiology (ESC) zur Behandlung der koronaren Herzerkrankung und konnten natürlich auch deutschsprachig in der vorliegenden Zeitschrift nachgelesen werden [3]. Die Fünfjahresergebnisse dieser wohl besten Vergleichsstudie, die bisher unternommen wurde, wurden schon vorab auf Basis eines Vortrags bei der Transcatheter Cardiovascular Therapeutics Conference (TCT) 2012 in einem Editorial von Mohr [4] vorgestellt: Der Autor kommt zu dem Ergebnis, dass 63% aller Patienten der SYNTAX-Studie am besten mit einer Bypassoperation, aber nur 7% am besten mit PCI behandelt wurden. Die Originalarbeit von Mohr et al. [5] wird in der aktuellen Ausgabe der Zeitschrift für Herz-, Thorax- und Gefäßchirurgie von Schöttler in der Rubrik „Im Brennpunkt“ hinsichtlich der Ergebnisse bei Patienten mit und ohne Diabetes mellitus dahingehend kommentiert, dass Diabetespatienten bei Dreigefäßerkrankung oder Hauptstammstenose einer Operation zugeführt werden sollten.

Was lernen wir aus der SYNTAX-Geschichte? Dass mit Fakten und sauber angelegten Studien bzw. Registern gezeigt werden kann, dass die Bypasschirurgie mitnichten nur gleichwertig, sondern insbesondere in der Langzeitprognose der PCI häufig überlegen ist. Und dass wir diese Studien dringend brauchen, damit wir die Qualität der herzchirurgischen Arbeit beweisen können.

Das gilt nicht nur für die Koronarchirurgie: Schon Anfang der 1980er Jahre wurde mit Einführung der Ballonvalvuloplastie bei Aortenklappenstenose die Notwendigkeit der offenen Aortenklappenchirurgie infrage gestellt. Hohe Rezidivraten und Komplikationen beendeten den anfänglichen Hype. Heute ist mit Einführung der kathetergestützten Aortenklappenimplantation („transcatheter aortic valve implantation“, TAVI) eine Methode verfügbar, die nach Meinung einiger die Bedeutung der offenen Aortenklappenoperation erheblich reduziert und auch Anwendung findet bei Patienten, die sehr wohl für eine chirurgische Aortenklappenoperation geeignet wären. Tatsächlich, bald wird – zumindest in Deutschland, wo die Prozedur hervorragend vergütet ist – TAVI genauso häufig durchgeführt werden wie der chirurgische Aortenklappenersatz, sofern sich der Trend in den Jahresstatistiken fortsetzt. Ist das der Anfang vom Ende der Aortenklappenersatzoperation? Mitnichten: Hochrangig publizierte Registerstudien weisen schon jetzt darauf hin, dass TAVI im niedrigen, ggf. sogar im mittleren Risikobereich der offenen Operation unterlegen ist. Dieser begründete Verdacht wird derzeit mithilfe des Deutschen Aortenklappenregisters überprüft. Warten wir doch die Ergebnisse ab, die bald publiziert werden – eine vergleichbar unparteiische, systematische Untersuchung, frei von Partikularinteressen, gemeinsam initiiert von Deutschen Gesellschaft für Thorax-, Herz- und Gefäßchirurgie (DGTHG) und der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie (DGK), gab es bislang nicht! Ich wage zu prognostizieren, dass auch hier Totgesagte länger leben!

Wichtig für unser Fach ist die professionelle, wissenschaftliche Auseinandersetzung mit neuen Methoden, um deren Wertigkeit im Vergleich zu etablierten herzchirurgischen Verfahren beurteilen zu können. Dies darf keinesfalls bedeuten, dass wir nur bewahren – Stagnation ist Rückschritt! Die Zeitschrift für Herz-, Thorax- und Gefäßchirurgie wird weithin diese für unser Fach relevanten Veränderungen wissenschaftlich begleiten und Sie, liebe Leserinnen und Leser, aktuell in übersichtlicher Form informieren – auch das gehört zu unserem Auftrag: Sie weiterzubilden!

Mit herzlichen Grüßen

Ihr

Klaus Kallenbach

Notes

Einhaltung ethischer Richtlinien

Interessenkonflikt. K. Kallenbach gibt an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Literatur

  1. 1.
    Serruys PW, Morice MC, Kappetein AP et al (2009) Percutaneous coronary intervention versus coronary-artery bypass grafting for severe coronary artery disease. N Engl J Med 360:961–972PubMedCrossRefGoogle Scholar
  2. 2.
    Mohr FW, Rastan AJ, Cremer J (2010) Die Bedeutung der SYNTAX-Studie für die moderne Koronarchirurgie. Z Herz Thorax Gefasschir 24:49–57CrossRefGoogle Scholar
  3. 3.
    Rastan AJ, Mohr FW (2011) 3-Jahres-Ergebnisse der SYNTAX-Studie. Z Herz Thorax Gefasschir 25:38–44CrossRefGoogle Scholar
  4. 4.
    Mohr FW (2013) 5-Jahres-Ergebnisse der SYNTAX-Studie. Z Herz Thorax Gefasschir 27:5–7CrossRefGoogle Scholar
  5. 5.
    Mohr FW, Morice MC, Kappetein AP et al (2013) Coronary artery bypass graft surgery versus percutaneous coronary intervention in patients with three-vessel disease and left main coronary disease: 5-year follow-up of the randomised, clinical SYNTAX trial. Lancet 381:629–638PubMedCrossRefGoogle Scholar

Copyright information

© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2013

Authors and Affiliations

  1. 1.Klinik für Herzchirurgie, Chirurgische KlinikUniversitätsklinikum HeidelbergHeidelbergDeutschland

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