Intraoperative Evaluation von komplexen Mitralklappenrekonstruktionen durch physiologische Provokationstests

Zusammenfassung

Hintergrund

Die chirurgische Therapie der höhergradigen, komplexen Mitralklappeninsuffizienz (MI) ist idealerweise die Rekonstruktion. Ist diese nicht möglich, erfolgt der Ersatz der Mitralklappe durch eine Prothese. Ziel war es, durch intraoperative physiologische Provokationstests eine Aussage über die Qualität der Mitralklappenrekonstruktionen (MKR) zu gewinnen.

Patienten und Methoden

Zwischen Mai 2004 und Dezember 2007 wurden 95 Patienten (40 Frauen und 55 Männer im Durchschnittsalter von 64 Jahren) einer komplexen Mitralklappenrekonstruktion bei hochgradiger MI unterzogen.

Die Abschätzung der Qualität der MKR erfolgte intraoperativ durch die transösophageale Echokardiographie bei nur noch residualer Herz-Lungen-Maschinen-Unterstützung (Fluss 500–1500 ml), Beatmung und eindeutiger Auswurfleistung des linken Ventrikels.

Das Untersuchungsprotokoll schloss folgende physiologische Provokationstests ein:

• 1. Variation der Vorlast

• 2. Variation der Herzfrequenz durch epimyokardiales Pacing

• 3. Variation der Nachlast

Demaskierte sich unter diesen Messbedingungen eine nicht zufriedenstellende Qualität der Mitralklappenrekonstruktion (Insuffizienz>1,5°), erfolgte eine chirurgische Reevaluation.

Ergebnisse

Durch die Anwendung dieses Untersuchungsprotokolls zeigte sich bei 19 Patienten (18%) eine MI>1,5°, welche ohne physiologische Provokationstests der Diagnostik entgangen wären. Bei 14 (73,6%) Patienten war eine Revision der Mitralklappenrekonstruktion erfolgreich. Bei 5 der 19 Patienten (26,3%) zeigte auch die erneute Rekonstruktion ein unbefriedigendes Ergebnis, weshalb ein Klappenersatz erfolgte. Bei allen Patienten zeigte sich die Variation der Stimulationsfrequenz als besonders geeignet, um ein höhergradiges Ausmaß von Mitralklappeninsuffizienz nach MKR zu demaskieren (n=18). Nachlast- (n=12) und Vorlaständerungen (n=5) waren weniger sensibel. Postoperativ zeigte sich eine MI von 0-0,5° bei 70 Patienten (73,6%), eine MI von 0,5-1° bei 20 Patienten (21%) und eine MI von 1-1,5° bei 5 Patienten (5,2%).

Fazit

Nach Mitralklappenrekonstruktionen sind physiologische Provokationstests ein geeignetes Instrument zur Evaluation der Qualität der Mitralklappenrekonstruktion, das insbesondere im Rahmen der Ausbildung erhebliche Bedeutung erlangt. Die Daten zeigen, dass vor allem die Variation der Stimulationsfrequenz (Kraft-Frequenz-Beziehung) ein wichtiges Hilfsmittel ist, um die myokardiale Komponente der Mitralklappenrekonstruktionen zu beurteilen.

Abstract

Objective

Based on experimental data it was tested, whether intraoperatively performed physiological provocation tests – in addition to morphological information – can improve the quality of complex mitral valve repair (CMVR).

Methods

The quality of CMVR (n=95) was routinely evaluated by transesophageal echocardiography. Shortly before weaning from ECC (flow: 1,5 l/min) the force frequency relation (tested by epimyocardial pacing, frequency range: 80-150 beats per minute), the Frank Starling mechanism (right atrial loading between 2-18 mmHg) and afterload dependency (systolic pressure: 70-140 mmHg) were analysed. Whenever significant mitral valve incompetence (MVI)>1.5 was detected, a surgical re-evaluation was carried out.

Results

Using these procedures, MVI>1.5, which was not observed using steady-state conditions, was detected in 19 patients. In 14 patients, the subsequently performed second repair was successful. In 5 patients the second reconstruction failed again and mitral valve replacement was performed, although neither intraoperative evaluation with saline solution nor standard echocardiography revealed MVI>1.5. In all patients the force frequency was most sensitive to detect functional problems of CMVR (n=18). Afterload alteration (n=12) and preload alteration (n=5) were less sensitive. Postoperatively MI was 0-5 in 70 pts, 0.5-1 in 20, and 1-1.5 in 5 pts.

Conclusion

The data suggest that intraoperatively performed physiological tests, especially the force frequency relation, are important tools to evaluate the myocardial component of mitral valve performance. A pathologically altered dependency on preload, afterload and frequency of mitral valve function can be easily detected by this method.