Videomediastinoskopie und videoassistierte mediastinoskopische Lymphadenektomie

Zusammenfassung

Hintergrund

Die mediastinale Lymphadenektomie ist Voraussetzung für ein genaues mediastinales Staging und gleichzeitig unabhängiger Prognosefaktor. Sie wird gemeinsam mit der Lungenresektion durchgeführt. Alle prätherapeutisch einsetzbaren Methoden des mediastinalen Staging wie Videomediastinoskopie, endoskopische Feinnadelaspiration und PET sind wesentlich ungenauer.

Methoden

VAMLA (videoassistierte mediastinoskopische Lymphadenektomie) folgt wie die offene Dissektion anatomischen Strukturen. VAMLA beinhaltet die En-bloc-Resektion der rechtsseitigen (3, 2 und 4R) und zentralen (7, 8) Kompartimente sowie Dissektion und Lymphadenektomie des linksseitigen Kompartiments (2 und 4L) des mittleren Mediastinums. Bei cT4-Tumoren erfolgt intraoperativ ein mediastinaler Ultraschall (MUS).

Ergebnisse

Durch VAMLA wurden signifikant mehr mediastinale Lymphknoten entfernt als durch offene Lymphadenektomie (p < 0,001). VAMLA dauert im Mittel 54 min, es belaufen sich die Komplikationsrate auf 4,6%, Konversionsrate und Mortalität auf 0%, Sensitivität auf 93,8%, Spezifität auf 100%, und die Falsch-negativ-Rate beträgt 0,9%. 16 von 24 cT4-Tumoren wurden zutreffend als resektabel eingeschätzt. Die Kombination von VAMLA mit minimal-invasiven onkologischen Lungenresektionen erhöhte die Lymphadenektomieausbeute signifikant (p<0.05), ohne Einfluss auf Operationszeit und Komplikationsrate.

Schlussfolgerung

VAMLA ist ein klinisch sicher anwendbares, minimal-invasives Verfahren sowohl zum exakten mediastinalen Staging als auch zur radikalen mediastinalen Dissektion, das unabhängig von einer Lungenresektion durchgeführt werden kann. Angesichts gut dokumentierter klinischer Studien und vorliegenden Erfahrungen mit VAMLA in der Thoraxonkologie sehen wir folgende Indikationen: im Rahmen neoadjuvanter Therapiestrategien und Studien, in Kombination mit minimal-invasiven Lungenresektionen und kurativ intendierter Strahlentherapie. MUS eröffnet in etwa zwei Drittel der radiologisch als nicht resektabel einzustufenden zentralen Tumoren eine kurative Chance.

Abstract

Background

Mediastinal lymphadenectomy is a prerequisite for accurate nodal staging and has an impact on survival. It is usually performed during thoracotomy together with lung resection. All available pretherapy options of mediastinal staging, e.g., videomediastinoscopy, fine needle aspiration techniques, and PET-CT, are far less accurate.

Methods

VAMLA (video-assisted mediastinoscopic lymphadenectomy) dissection is guided by anatomical landmarks. It includes en bloc resection of the right (3, 2+4R) and central (7, 8) compartments, and dissection and lymphadenectomy of the left-sided compartment (2+4L) of the middle mediastinum. In addition, intraoperative mediastinoscopic ultrasound (MUS) is applied to cT4 tumors.

Results

During VAMLA, significantly more mediastinal lymph nodes are harvested than during open lymphadenectomy (p<0.001). Mean duration was 54 min, the complication rate 4.6%, conversion rate and mortality 0%, sensitivity 93.8%, specificity 100%, and the false negative rate 0.9%. Of the 24 cT4 tumors, 16 were correctly predicted to be resectable. For minimally invasive oncological lung resections, combined VATS + VAMLA harvested significantly (p<0.05) more lymph nodes than VATS alone without impact on operation time or complication rate.

Conclusion

VAMLA is a well–tolerated, minimally invasive method for accurate mediastinal staging and radical mediastinal dissection. VAMLA can be carried out independent of tumor resection. Based on well-documented clinical studies and experience with VAMLA, we suggest its application together with neoadjuvant strategies, trials, VATS lobectomy, and radiation therapy with curative intent. In addition, MUS can help identify resectable cT4 cases and offer curative treatment.