Zusammenfassung
Fragestellung:
Patienten mit koronarer Herzerkrankung und ausgeprägter Arteriosklerose der Aorta stellen eine der schwierigsten Herausforderungen in der Technik der koronaren Bypasschirurgie dar. Manipulationen an der verkalkten Aorta (Kanülierung und Klemmen der Aorta ascendens und die Anlage der proximalen Anastomosen) führen zu einer hohen Rate von schwersten neurologischen Komplikationen, Thrombembolien und Aortengefäßwandverletzungen.
Methodik:
Innerhalb eines Zeitraums von 4 Jahren wurde bei 49 Patienten, die sich einer chirurgischen Koronarrevaskularisierung unterzogen, intraoperativ eine extrem verkalkte Aorta ascendens (Porzellanaorta) gefunden. Bei allen Patienten wurde daraufhin die operative Technik der koronaren Bypasschirurgie so modifiziert, dass man entweder die Kanülierung größerer peripherer Gefäße durchführte oder die sogenannte No-touch- und No-cannulation-Technik an der Aorta ascendens einsetzte. Die Patienten waren im Mittel 76 ± 5 Jahre alt (60 bis 84 Jahre), der Anteil der weiblichen Patienten betrug 29 %. Eine instabile Angina pectoris war bei 55 % der Patienten anzutreffen, 10 % hatten einen akuten Myokardinfarkt, 38 % eine signifikante Hauptstammstenose und 25 % der Patienten eine deutlich reduzierte Pumpfunktion mit einer Ejektionsfraktion (EF) unter 35 %.
Ergebnisse:
Die No-touch-Technik unter Vermeidung von Kanülierung und Abklemmen der Aorta ascendens kam bei allen Patienten zum Einsatz. In 27 % der Patienten wurde mit Unterstützung der HLM am schlagenden Herzen ohne Kardioplegie operiert (HLM-unterstützte Beating-heart-Operation) und eine abweichende arterielle Kanülierungsstelle gewählt (Aortenbogen, A. axillaris, A. femoralis). Bei 73 % der Patienten konnte gänzlich auf die HLM verzichtet werden (off-pump coronary artery bypass grafting = OPCAB). Die LIMA fand in 100 % der Bypassoperationen Anwendung. Insgesamt wurden im Mittel 2,6 ± 0,6 distale Anastomosen konstruiert. Bei allen Patienten verzichteten wir auf eine proximale Anastomose an der atherosklerotisch veränderten Aorta ascendens und realisierten stattdessen in 60 % der Operationen die totale arterielle Bypassversorgung unter Verwendung von RIMA und A. radialis (als Y-Graft proximal auf die LIMA). Der Truncus brachiocephalicus diente zum proximalen Anschluss der Venenbypässe in 32 % der Operationen. Es kam zu zwei postoperativen Komplikationen: Ein Patient entwickelte eine armbetonte rechtsseitige Hemiplegie, ein weiterer verstarb an den Folgen eines ausgedehnten Vorderwandinfarkts.
Fazit:
Die einzig sichere Methode, das Risiko neurologischer Komplikationen bei Patienten mit Porzellanaorta zu reduzieren, liegt im Verzicht auf den Einsatz der HLM und das Abklemmen der Aorta. Die Off-pump-Technologie bietet ideale Voraussetzungen, um Manipulationen an der verkalkten Aorta dieser Hochrisikopatienten zu vermeiden. Durch den Einsatz von linker und rechter A. thoracica interna können proximale Anastomosen an der verkalten Aorta umgangen werden.
Abstract
Background:
Patients with porcelain aorta and severe calcification of the great vessels are a challenging problem regarding bypass technique, choice of conduit, and selection of proximal anastomotic and cardiopulmonary bypass (CPB) sites due to the high incidence of devastating thrombembolization, stroke, and aortic injury.
Methods:
Intra-op detection of porcelain aorta and subsequent change of operative techniques occurred in 49 patients over a period of 4 years (60-84 years of age, mean 76 ± 5, 29 % females, unstable angina (55 %), acute myocardial infarction (10 %), left main disease (38 %), decreased LV-function (EF < 35 %, 25 %).
Results:
The initial surgical plan was changed in all patients and a "no touch" technique was applied. In 27 % of CABG, CPB support was utilized through aortic arch (n = 2), axillary artery (n = 5) and femoral artery cannulation (n = 6) in combination of beating heart technology. The remaining 73 % patients underwent OPCAB. Overall 2.6 ± 0.6 distal anastomoses were constructed. Proximal anastomoses on the atherosclerotic aorta were avoided in all patients by total arterial grafting/composite art.-art. connections (28 %), or connected to the brachiocephalic trunk in 32 %. One new major neurological event was observed (2 %), one hospital death (2 %).
Conclusions:
Off-pump technology is the ideal indication for patients with heavily calcified ascending aorta. These high-risk patients benefit most from a team approach and the flexibility and skills of cardiovascular surgeons changing immediately from on-pump and aortic cannulation and clamping to "no-touch" and "no-clamping" heart-beating coronary revascularization techniques.
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Bittner, H.B., Lange, M., Lemke, J. et al. Koronare Bypasschirurgie am schlagenden Herzen bei Patienten mit Porzellanaorta. Z Herz- Thorax- Gefäßchir 22, 77–80 (2008). https://doi.org/10.1007/s00398-008-0622-8
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