Risikofaktoren bei Patienten mit zweizeitigem Thoraxverschluss nach Korrektur eines angeborenen Herzfehlers

Zusammenfassung

Während Herzoperationen bei Kindern mit angeborenen Herzfehlern kann angesichts erweiterter Herzdimensionen und hohem Katecholaminbedarf ein primärer Thoraxverschluss zu hämodynamischer Instabilität führen. Als Alternative steht hierzu ein zweizeitiger Thoraxverschluss (ZTV) zur Verfügung.

Patienten und Methodik:

Die vorliegende retrospektive Studie schloss 43 Neugeborene und Kleinkinder ein, die von Januar 1994 bis September 2003 in unserer Klinik unter Zuhilfenahme der Herz- Lungen-Maschine (HLM) an angeborenen Herzfehlern operiert wurden. Bei diesen Kindern bestand die Indikation zum ZTV.

Die Altersspannweite zum Operationszeitpunkt beträgt 48,4 Monate (0,03 bis 48,43 Monate), das Gewicht der Patienten erstreckt sich von 1,0 bis 12,8 kg (Median 3,7 kg). Die Operationen dauerten im Mittel 377,9 min (45 bis 670 min), wobei die HLM im Mittel für 221,1 min (31 bis zu 521 min) eingesetzt wurde. Bei 34 Kindern (79 %) wurde die Sternotomie primär offen gelassen, während bei den verbleibenden 9 Patienten (21 %) sekundär noch am Operationstag die Wiedereröffnung des Thorax erfolgte. Um den Thorax provisorisch verschließen zu können, kamen bei 31 Fällen (72,1 %) EPIGARD^®-Membranen und bei den übrigen 12 Patienten (27,9 %) SILASTIC^®-Membranen zum Einsatz.

Ergebnisse:

Von den 9 verstorbenen Patienten verstarben 6 (14 %) vor dem ZTV. Bei den anderen drei wurde der Thorax zweizeitig verschlossen, sie verstarben jedoch postoperativ in Folge eines Multiorganversagens. Bei drei Patienten traten oberflächige Thoraxwundinfektionen auf. Es wurde keine Korrelation zwischen Gewicht, HLM-Zeiten und Sterblichkeit beobachtet. Die Epinephrindosis 60 min nach Beendigung der HLM korrelierte signifikant mit dem Intervall zum endgültigen Thoraxverschluss. Die zentralen Venendruckwerte (ZVD) der 9 verstorbenen Patienten lagen zwischen 9 und 20 cmH₂O (Median = 15 cmH₂O). Der ZVD der 34 Überlebenden lag zwischen 2 und 28 cmH₂O (Median = 10 cmH₂O; p<0.007).

77,8 % der Patienten in der Gruppe der Verstorbenen hatten 60 min nach Abgang von der HLM einen Sauerstoffpartialdruck unterhalb des Normwertes. Der Median lag mit 39,1 mmHg ebenfalls sehr viel niedriger als bei den Überlebenden (Median = 199 mmHg).

Fazit:

Der ZTV ist keine Routinemaßnahme und mit niedrigem Infektionsrisiko verbunden. Ein hoher Bedarf an Epinephrin 60 min nach Abgang von der HLM verlängert die Zeit bis zum endgültigen Thoraxverschluss. Patienten mit einem ZVD über 15 cmH₂O 30 min nach HLM und Sauerstoffpartialdrücken unter 95 mmHg 60 min nach HLM haben eine ungünstigere postoperative Prognose.

Abstract

Background

Primary sternal closure after cardiac operations in infants with congenital heart defects can lead to hemodynamic instability due to cardiac dilation and increased inotrope dependency. The alternative comprises secondary sternal closure (SSC).

Patients and methods

We performed a retrospective study on 43 neonates and infants, who were operated for congenital heart defects with the use of cardiopulmonary bypass (CPB) in our clinic between January 1994 and September 2003. In these infants SSC was indicated. The age difference at the time of operation was 48.4 months (0.03 months to 48.43 months), the weight difference varied from 1.0 kg to 12.8 kg (median 3.7 kg). The average operation time was 377.9 min (45 min to 670 min), during which CPB was used on average for 221.1 min (31 min to 521 min). In 34 (79 %) infants the sternum was left open primarily, while in the other 9 (21 %) patients the thorax was reopened secondarily on the same day as the operation. In order to makeshift close the thorax, an EPIGARD^® membrane was used in 31 cases (72.1 %) and in the other 12 patients (27.9 %) a SILASTIC^® membrane was used.

Results

6 patients (14 %) died before SSC. In the other three the thorax was closed secondarily; however they succumbed postoperatively to multi-organ failure. In three patients superficial thoracic wound infections occurred. There was no correlation detected between weight, CPB time and mortality. We found a positive correlation between epinephrine- dose 60 minutes after the end of CPB and the interval to final sternal closure. The central venous pressure (CVP) of the 9 patients who died were between 9 and 20 cm H₂O (median =15 cm H₂O). The CVP of the 34 survivors was between 2 and 28 cm H₂O (median = 10 cm H₂O), p<0.007. 77.8 % of patients who had deceased had an oxygen partial pressure below normal 60 minutes after the end of CPB. In addition, the median of 39.1 mmHg was much lower compared to the survivors (median = 199 mmHg).

Conclusion

SSC is not a routine procedure and is associated with a low infection risk. Higher epinephrine dependency 60 minutes after the end of CPB prolongs the time until final sternal closure. Patients with a CVP over 15 cm H₂O 30 minutes after CPB and with oxygen partial pressure below 95 mmHg at 60 minutes after CPB have a worse postoperative prognosis.